MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Операции при укорочении пищевода. Операция Collis-Nlssen.

У большинства пациентов с укорочением пищевода, обусловленным рефлюкс-эзофагитом, можно низвести пищеводно-желудочный переход в брюшную полость без натяжения, если полная мобилизация пищевода производится торакальным доступом по методике Belsey. Упациентов, которые кроме укорочения пищевода имеют фиброзную стриктуру пептического происхождения, поддающуюся дилатации при бужировании, также часто можно низвести пищеводно-желудочный переход в брюшную полость. Однако у некоторых пациентов с укороченным пищеводом идилатируемой стриктурой или без нее, даже при расширенной мобилизации пищевода невозможно низвести пищеводно-желудочный переход в брюшную полость.

Расширенной мобилизации пищевода недостаточно, если не перевязать и не пересечь левую верхнюю и нижнюю бронхиальные артерии, а также две или три малые пищеводные артерии. Упациентов с укороченным пищеводом, у которых невозможно низвести пищеводно-желудочный переход вниз в брюшную полость, можно с успехом применить операцию Collis-Nissen.

Операция, предложенная Collis, заключается в удлинении пищевода за счет малой кривизны желудка. Новый пищевод формируют из желудочной трубки. Новый пищевод не имеет никакого антирефлюксного механизма и, следовательно, остается незащищенным от постоянного заброса содержимого из оставшейся части желудка. Для предотвращения этого рефлюкса использовалась фундопликация по Belsey, но результаты были неудовлетворительными. Позднее для создания антирефлюксного барьера с большим успехом использовали фундопластику по Nissen). Этот метод будет описан в дальнейшем. Необходимо указать, что данную операцию нельзя выполнять пациентам, имеющим укорочение пищевода более чем на 7 см. а также пациентам, которым ранее была выполнена гастрэктомия.

операции при укорочении пищевода

Пациентов, имеющих одновременно укорочение пищевода и фиброзную стриктуру, не поддающуюся расширению при бужировании, также нельзя оперировать по этой методике.
Наиболее часто используемый при операции Collis-Nissen доступ — через левый шестой межреберный промежуток. У пациентов, оперируемых по поводу рецидива эзофагита с рефлюксом, предпочтительнее разрез через седьмой межреберный промежуток слева, так как он облегчает вхождение в брюшную полость через диафрагму или может быть продлен на брюшную стенку, с пересечением края реберной дуги (торакоабдоминальный разрез). Для одновременного доступа в брюшную полость и грудную клетку необходимо уложить пациента на правый бокс развернутой влево грудной клеткой. Это дает возможность хорошего обзора грудной и брюшной полостей стоящему с левой стороны хирургу. Открывают грудную полость и далее выполняют все манипуляции как уже описано для операции Belsey.

Вводят постоянный ретрактор Finochietto, перевязывают и пересекают легочную связку, рассекают медиастинальную плевру и реберно-диафрагмальный синус, мобилизуют пищевод до дуги аорты. Мобилизуя пищевод, стараются его не травмировать, так как стенка его часто воспаленная и ранимая. Следует избегать повреждения блуждающих нервов или их ветвей.

Завершив мобилизацию пищевода, резецируют жировую подушку диаметром около 3 см, которая расположена на переднедиафрагмальнои поверхности кардии. Затем рассекают диафрагмально-пищеводную связку одновременно с брюшиной передней стенки грыжевого мешка, что позволяет войти в брюшную полость. Диафрагмально-пищеводную связку и брюшину грыжевого мешка резецируют. Правую руку вводят в брюшную полость и освобождают желудок со всех сторон от края пищеводного отверстия диафрагмы. Пересекают проксимальный сегмент печеночно-желудочной связки. Все короткие сосуды на протяжении 15 см по большой кривизне желудка пересекают и перевязывают. Проксимальную половину желудка освобождают, анестезиолог вводит расширяющий буж Hurst или Maloney 50-60 F через пищевод в желудок.

операции при укорочении пищевода

Если у пациента имеется стриктура пищевода, которую не удалось дилатировать до операции так, чтобы можно было провести буж, дилатацию следует завершить во время операции. В этой ситуации хирург из грудной клетки помогает введению расширяющего бужа до достижения необходимого диаметра. Если во время мобилизации пищевода травмируют правую плевру, отверстие в ней следует укрыть одним или двумя марлевыми тампонами, чтобы предотвратить попадание крови из открытой правой плевральной полости.

Буж Hurst, введен в желудок, проведен вдоль малой кривизны и удерживается в этом положении первым ассистентом. Двумя зажимами Babcock, наложенными на большую кривизну, осуществляют тракцию в противоположном направлении, что позволяет наложить сшивающий аппарат GIA на 8 см параллельно и проксимальнее бужа. Если сшивающий аппарат наложен правильно, бранши его смыкают и аппарат уаляют. Затем осматривают края, где на которые накладывались скобы, чтобы убедиться в их правильном положении и герметичности шва.
С помощью сшивающего аппарата GIA пищевод удлинен на 7-8 см.

Некоторые хирурги доверяют линии швов, выполненных сшивающим аппаратом, и не укрывают ее другим рядом швов. Однако считается более безопасным дополнять ее еще одним рядом швов. Этот второй слой можно выполнять непрерывным швом или узловыми швами. На вновь созданной пищеводной трубке, также как и на фундальном отделе желудка, предпочтительнее использовать отдельные швы, как показано на рисунке, так как они, повышая надежность линии швов, выполненных сшивающим аппаратом, в то же время не способствуют укорочению вновь созданного пищевода. Используемый шовный материал — пролен 4-0. Выше мы описали оригинальную методику Collis с тем лишь отличием, что вновь создаваемый пищевод обрабатывается сшивающим аппаратом, а не вручную. Фундопластика, дополняющая операцию Collis, не является типичной операцией Nissen, а лишь типа Nissen, так как остающаяся часть фундального отдела не позволяет провести полную фундопликацию. Кроме того, фундальную манжету наворачивают не на пищевод, а на «неопищевод», созданный из желудка.

На рисунке можно видеть, что конец фундального отдела желудка захвачен зажимом Babcock, чтобы стало возможным провести его вокруг вновь созданного пищевода и полностью окутать вновь созданный пищевод, в то время как в нем находится буж Hurst.

операции при укорочении пищевода

Вновь созданный пищевод по всей окружности охвачен фундальным отделом желудка. Край фундального отдела подшивают к оставшейся части свода. Обычно используют два отдельных проленовых шва 2-0, с расстоянием между ними в 1 см. Швы захватывают с одной стороны левую сторону фундального отдела, затем вновь созданный пищевод и, наконец, правую сторону свода желудка. Швы должны включать серозный, мышечный и подслизистый слои желудка, а также вновь созданного пищевода. Некоторые авторы используют три или четыре шва. Показано, что высота фундальной манжеты имеет большое значение при глотании. Чем выше и плотнее выполненная фундопластика, тем больше трудностей возникает при глотании. Когда фундопластика вокруг вновь созданной трубки с бужом внутри завершена, между вновь созданным пищеводом и фундальной манжетой можно свободно ввести палец. Это свидетельствует о том, что фундальная манжета не создает избыточного давления на вновь созданный пищевод. В данном случае, как и при операции Nissen, следует учитывать компрессионный эффект, который воздух, находящийся в желудке, будет оказывать на вновь созданный пищевод после операции.

После завершения фундопликации буж извлекают и снова вводят назогастральный зонд 18 F. Затем продолжают накладывать швы, закрывающие пищеводное отверстие диафрагмы позади вновь созданного пищевода. Эти швы не завязывают до тех пор, пока вновь созданный пищевод, окруженный фундопликацией, не будет низведен в брюшную полость. На рисунке показано, как вновь созданный пищевод, окруженный фундопликацией, захватывают правым указательным и большим пальцами и продвигают в брюшную полость, где его следует оставить, избегая натяжения.

Вновь созданный пищевод с фундальной манжетой введен в брюшную полость. Затем накладывают и завязывают швы, закрывающие пищеводное отверстие диафрагмы.
Пищеводное отверстие диафрагмы закрыто. Демонстрируется, что между пищеводом с назогастральным зондом в нем и краем пищеводного отверстия диафрагмы может быть введен лишь кончик указательного пальца. Плевральную полость промывают теплым солевым раствором и левую половину грудной клетки дренируют пластиковой трубкой № 38 с несколькими отверстиями.

- Читать далее "Резекция пищевода с интерпозицией ободочной кишки. Техника резекции пищевода."


Оглавление темы "Резекция пищевода. Язвы желудка.":
1. Операции при укорочении пищевода. Операция Collis-Nlssen.
2. Резекция пищевода с интерпозицией ободочной кишки. Техника резекции пищевода.
3. Резекция пищевода с интерпозицией тощей кишки. Методика резекции пищевода.
4. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Операции при параэзофагеальных грыжах.
5. Лапароскопические операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
6. Техника лапароскопической операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
7. Язвы желудка. Классификация язв желудка.
8. Выбор метода оперативного вмешательства при лечении язв желудка. Кровоточащие язвы желудка.
9. Кровотечения обусловленные острыми эрозиями желудка. Перфоративные язвы желудка.
10. Стеноз обусловленный язвой желудка. Показания к операции при язве двенадцатиперстной кишки.
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта