Лапароскопические операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.
При первоначальном обсуждении открытых операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы была подчеркнута важность полного предоперационного обследования для адекватного выбора метода операции и доступа с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.
С развитием лапароскопической хирургии и расширением ее использования при различных операциях—холецистэктомии, аппендэктомии, гинекологических операциях, в хирургии грыж и т.д., — некоторые хпрурги попытались применить лапароскопические операции и для лечения желудочно-пищеводного рефлюкса, который не поддается медикаментозной терапии. Чаще всего при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы используют 360° фундопликацию по Nissen с различными модификациями, которые были предложены с целью предотвращения или, по крайней мере, уменьшения числа послеоперационных осложнений. Первым хирургом, который лапароскопически выполнил операцию Nissen, был Bernard Dallemagne из Бельгии. Частичная задняя фундопликация по Toupet (7—9, 31) и частичная передняя фундопликация по Dor использовались реже. Применялась также методика Narbona-Arnau и соавт. с использованием круглой связки печени. С недавнего времени Lucius Hill его сотрудники производят лапароскопическим доступом предложенную Hill в 1967 г. заднюю гастропексию, комбинированную с дозированным сужением пищеводно-желудочного перехода.
Установка протезов Angelchik также выполнялась лапароскопически.
Лапароскопические операции при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы пока еще используют не так часто, как открытые. Их выполняют лишь в ограниченном варианте из-за грудностей применения лапароскопической техники и адаптации ее к различным функциональным и органическим изменениям, связанным с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Некоторые опубликованные сообщения о лапароскопической операции по Nissen кажутся многообещающими. Однако для объективной оценки этой операции необходимо наблюдение за отдаленными результатами.
По данным Swanstrom у 17.5% пациентов с показаниями к операции по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса былп обнаружены отклонения от нормы по результатам 24-часового рН-мониторинга и манометрических исследований моторики пищевода.
Показано, что многие неудачи антирефлюксных операций обусловлены недостаточно полным дооперационным обследованием, что часто ведет к неадекватному оперативному вмешательству и плохим результатам.
Хирург, выполняющий антирефлюксную операцию, должен иметь опыт проведения операций на пищеводе, а в случае использования лапароскопического доступа должен иметь и опыт проведения лапароскопических операций.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА
Использование лапароскопической операции при желудочно-пищеводном рефлюксе противопоказано во многих ситуациях:
1. Пациенты, у которых дистальный отдел пищевода нельзя в достаточной мере низвести вниз в брюшную полость. Это часто всгречается при пищеводе, укороченном из-за фиброза, стриктуры, язвы, при пищеводе Barrett и т.д.
2. Пациенты с рецидивом заболевания, ранее оперированные по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксом. Лапароскопическая операция противопоказана пациентам, оперированным ранее как из абдоминального, так и из торакального доступа.
3. Пациенты, которым ранее была выполнена гастрэктомия.
4. Пациенты, которым ранее была выполнена спленэктомия.
5. Пациенты с нарушением моторики пищевода: со слабыми, непропульсивными перистальтическими волнами, моторной дисфункцией нижнего отдела пищевода, диффузным спазмом и т.д.
При антирефлюксной лапароскопической операции, особенно при наиболее часто используемой методике Nissen. возможны такие осложнения, как дисфагия, рецидив грыжи и/или рефлюкса, проксимальное или дистальное скольжение фундальной манжеты (феномен телескопа), невозможность рвоты или отрыжки, метеоризм, желудочно-кишечные нарушения, раннее насыщение, диарея, одинофагия (боль при глотании и т.д. Дополнительные осложнения могут быть обусловлены самой лапароскопией.
