MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Панкреатоеюностомия. Техника и методика панкреатоеюностомии при хроническом панкреатите.

Прежде чем рекомендовать оперативное вмешательство по поводу хронического панкреатита, необходимо провести полное обследование пациента, для того чтобы установить точный диагноз и определить объем предстоящей операции. Крайне важно определить диаметр панкреатического протока, преобладающую локализацию воспалительного процесса, стадию его развития и функциональное состояние паренхимы поджелудочной железы.

Перед операцией следует установить наличие диабета или экзокринной недостаточности, кальцификатов в поджелудочной железе и конкрементов в главном панкреатическом или вторичных протоках. Необходимо также оценить состояние желчного пузыря и желчных протоков, установить возможное наличие конкрементов и/или расширения общего желчного протока, вызванного его сдавленней утолщенной или фиброзно измененной головкой поджелудочной железы, а также наличие сдавления двенадцатиперстной кишки или желудка. Совершенно необходимо выявить псевдокисту поджелудочной железы, если она имеется. Нужно оценить состояние питания пациента, а также наличие сопутствующей патологии (например, цирроза печени), которая является противопоказанием кданной операции.

Для этого после сбора анамнеза и получения данных лабораторных исследований необходимо выполнить рентгенологическое исследование брюшной полости (кальцификаты и конкременты поджелудочной железы); рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с целью выявления их обструкции или сдавления; ультрасонографию или компьютерную томографию для исключения опухоли поджелудочной железы, псевдокисты и. в некоторых случаях, для определения диаметра панкреатического протока, выявления желчнокаменной болезни или расширения желчных протоков.

панкреатоеюностомия

Важнейшим исследованием для определения диаметра панкреатического протока является ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография. Если она не была выполнена до операции, ее следует произвести во время вмешательства посредством пункции панкреатического протока (под контролем УЗИ). Если панкреатический проток расширен, часто выявляют несколько участков стеноза, расположенных между его расширенными сегментами. Это создает впечатление «цепочки озер». В таких случаях показано формирование бокового анастомоза панкреатического протока с тощей кишкой, исходя из убеждения, что боль вызвана повышением давления в протоке поджелудочной железы (Wirsung), хотя это не вполне доказано.

Далее мы опишем эту операцию. Техника резекции поджелудочной железы сходна с таковой при ее опухолях или при периампулярных опухолях, поэтому здесь мы ее описывать не будем.

На полусхематическом рисунке изображена вирсунгограмма расширенного протока поджелудочной железы с многочисленными зонами дилатации в виде «цепочки озер». Можно видеть несколько конкрементов в самом вирсунговом протоке и несколько— во вторичных ветвях.

Большой сальник отделен от поперечной ободочной кишки, желудок отведен вверх вторым ассистентом. Поперечная ободочная кишка с ее брыжейкой отведена вниз первым ассиситентом, при этом вся передняя поверхность поджелудочной железы остается открытой. Обычно из-за перипанкреатического фиброза, который, как правило, сопутствует хроническим алкогольным панкреатитам зедняя стенка желудка срастается с передней поверхностью поджелудочной железы. Эти сращения необходимо осторожно разделить ножницами близко к поверхности поджелудочной железы. Затем производят тщательную ревизию всей поверхности железы и пытаются найти панкреатический проток.

методика панкреатоеюностомии

Если панкреатический проток достаточно расширен на всем протяжении, он обычно виден и пальпируется, и его легко пунктировать шприцем с иглой 22 F. Аспирируют около 2 мл секрета поджелудочной железы, которую используют для ферментного, химического, бактериологического исследования и поиска опухолевых клеток. Если эндоскопическая ретрогредная холангиопанкреатография не выполнялась, пункционное отверстие используют для введения 2 мл рентгеноконтрастного вещества и получения операционной вирсунгограммы. При этом убеждаются, что проток поджелудочной железы достаточно расширен, а также определяют количество и протяженность зон сужения.

В некоторых случаях бывает трудно найти проток поджелудочной железы, несмотря на то. что при холангиопанкреатографии выявлено его расширение. Это может происходить из-за воспалительного процесса, отека, склероза паренхимы поджелудочной железы, покрывающей проток, или наличия слегка вытянутых суженных сегментов, перемежающихся с расширенными зонами. В таких случаях для идентификации протока необходимо произвести пункцию шприцем с иглой несколько раз. Если после нескольких пункций проток найти не удалось, можно возвратиться к приему Greenlee (14), который состоит в выполнении косого разреза по передней поверхности поджелудочной железы вблизи места соединения тела и хвоста. Это место, где предполагают найти проток; разрез продолжают до тех пор, пока не найдут проток.

Если возможно выполнить интраоперационное УЗИ, идентификация протока поджелудочной железы значительно облегчается. Если до операции или во время нее выявляют патологию желчевыводящих путей (камни желчного пузыря, камни общего желчного протока или расширение желчных протоков вследствие сдавления поджелудочной железой или пер и панкреатического склероза, нужно провести коррекцию выявленнных нарушений в течение этой же операции. Сдавление общего желчного протока с расширением его проксимального сегмента при хроническом алкогольном панкреатите наблюдается в 10-15% случаев. Предоперационная или интраоперационная холангиография очень важна в диагностике хронического панкреатита с обструкцией желчных протоков, обусловленной преобладающей локализацией панкреатита в головке поджелудочной железы.

Такая патология дает очень характерную картину равномерного или неравномерного стеноза на протяжении панкреатической части общего желчного протока. В случае сдавления протока вследствие панкреатита пассаж рентгеноконтрастного вещества в двенедцатиперстную кишку обычно не затруднен. Если обструкция общего желчного протока вызвана карциномой головки поджелудочной железы, пассаж рентгеноконтрастного вещества в двенедцатиперстную кишку отмечается редко. При этом легко развивается полная обструкция участка общего желчного протока проксимальнее фатерова сосочка. Если до оперативного вмешательства или во время него выявляют псевдокисту, лечение осуществляют во время этой же операции.

Когда расширенный проток поджелудочной железы обнаружен, в месте пункции производят маленький разрез. Затем в полученное отверстие вводят одну браншу ножниц Potts для выполнения продольного разреза панкреатического протока вместе со слоем покрывающей его ткани поджелудочной железы. Этот разрез нужно расширить на всю длину протока.

техника панкреатоеюностомии

Ножницы Potts введены через маленький разрез, рассекают панкреатический проток вместе с покрывающей его паренхимой. Рассечение протока необходимо продолжить от хвоста поджелудочной железы до внутренней кривизны двенадцатиперстной кишки, не доходя до нее 2-3 см. Для рассечения протока в местах зон расширения, чередующихся с зонами сужения, удобно использовать зонд для желчных протоков, а для удаления конкрементов—ложечку Mayo-Robson из мягкого металла. В случае значительного сужения протока можно использовать зонд для слезного канала. Гемостаз рассеченных тканей поджелудочной железы производят электрокаутеризацией или прошиванием.

Фиброзно измененная ткань обычно кровоточит незначительно, поскольку она плохо васкуляризирована, за исключением мест вблизи двенадцатиперстной кишки, где расположены несколько крупных сосудов. Если при рассечении протока обнаружены подозрительные области, необходимо произвести биопсию для исключения карциномы поджелудочной железы.

При рассечении протока иногда бывает полезно, если это возможно, ввести указательный палец или мизинец, чтобы получить более точное представление о том, куда продолжать разрез протока в суженной зоне. Введение пальца также позволяет хирургу пропальпировать свободно лежащие или ущемленные конкременты главного или вторичных панкреатических протоков.

Если ввести палец в зону сужения невозможно, в качестве проводника при выполнения продольного разреза можно использовать ложечку Mayo-Robson из мягкого металла или зонд для слезного канала. Ложечку Мауо-Robson используют также для удаления конкрементов, что можно видеть на рисунке.

Панкреатический проток рассечен от хвоста до двенадцатиперстной кишки, не доходя до ее внутреннего фая 2-3 см. Внутренняя поверхность протока очищена от осадка, все конкременты, которые можно легко удалить, удалены. Проток поджелудочной железы подготовлен для анастомозирования с тощей кишкой. На рисунке показано что стенка протока утолщена и покрыта склерозированной паренхимой поджелудочной железы.

- Читать далее "Техника наложения анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой."


Оглавление темы "Операции на поджелудочной железе.":
1. Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.
2. Чрезжелудочная цистогастростомия при кисте поджелудочной железы.
3. Дренирование кисты панкреаз. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы.
4. Цистодуоденостомия. Техника операции цистодуоденостомии при кисте поджелудочной железы.
5. Операции при хроническом панкреатите. Продольная панкреатоеюностомия.
6. Панкреатоеюностомия. Техника и методика панкреатоеюностомии при хроническом панкреатите.
7. Техника наложения анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой.
8. Панкреатодуоденальная резекция - ПДР. Показания к панкреатодуоденальной резекции.
9. Техника интраоперационной холангиографии. Методика интраоперационной холангиографии.
10. Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher).
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта