Цистодуоденостомия. Техника операции цистодуоденостомии при кисте поджелудочной железы.
Цистодуоденостомия по Kerschner. Цистодуоденостомия показана при псевдокистах головки поджелудочной железы, прочно сращенных с внутренней стенкой две надцатиперстной кишки в нисходящей или нижней горизонтальной части.
Псевдокиста головки поджелудочной железы прочно сращена с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и имеет зрелую стенку, пригодную для создания цистодуоденоанастомоза. Выполнена мобилизация по Vautrin-Kocner, на рисунке можно видеть линию будущего разреза нисходящей части двенадцатиперстной кишки Величина разреза двенадцатиперстной кишки зависит от локализации псевдокисты, поэтому рекомендуется выполнять продольный разрез двенадцатиперстной кишки, который можно расширить при необходимости.
Передняя стенка двенадцатиперстной кишки рассечена, ее края удерживают зажимами Duval, одновременно обеспечивая временный гемостаз. После вскрытия двенадцатиперстной кишки нужно определить точную локализацию большого дуоденального сосочка и его отношение к псевдокисте. Необходимо также определить отношение кисты к желчным путям. Если имеются сомнения в их взаимоотношении, нужно катетеризировать общий желчный проток до рассечения внутренней стенки двенадцатиперстной кишки. У этих пациентов псевдокиста выступает дистальнее большого дуоденального сосочка. Шприцем с иглой № 16 пунктируют внутреннюю стенку двенадцатиперстной кишки и входят в псевдокисту. Затем удаляют несколько кубических сантиметров жидкости для бактериологического, ферментного и цитологического исследования.
В место пункции вводят глазной скальпель и аспирируют содержимое, как показано на рисунке.
Небольшой разрез, выполненный глазным скальпелем, расширяют гемостатическим зажимом, который вводят с закрытыми губками и затем раскрывают, чтобы расширить сообщение между псевдокистой и двенадцатиперстной кишкой. Этот канал должен иметь диаметр 1-2 см. Затем все содержимое псевдокисты аспирируют.
Стенку двенадцатиперстной кишки и псевдокисты сшивают узловыми нерассасывающимися швами. Для предупреждения кровотечения в послеоперационном периоде необходим тщательный гемостаз. Стенки желудка и двенадцатиперстной кишки имеют богатое кровоснабжение, и оно обычно увеличивается из-за близости воспалительного процесса. Некоторые хирурги не подшивают стенку псевдокисты к двенадцатиперстной кишке.
Переднюю стенку двенадцатиперстной кишки ушивают в два слоя узловыми швами. Внутренний слой выполняют хромированным кетгутом 3-0, наружный — шелком или хлопком. Для большей надежности можно включить в шов большой сальник, фиксируя его к двенадцатиперстной кишке, как видно на рисунке справа.
Цистоеюностомия
Если псевдокиста не сращена с желудком или двенадпатиперстнои кишкой, но ее стенка зрелая и способна надежно удерживать швы, можно анастомозировать ее по Roux-en-Y с участком тощей кишки. Вскрыв брюшную полость, нужно убедиться в пригодности стенки кисты для формирования анастомоза. После этого кисту пунктируют шприцем с иглой, удаляя жидкость для бактериологического, ферментного и цитологического анализа. Пункцию производят в наиболее нисходящей части передней стенки псевдокисты. Затем в это отверстие вводят троакар и все содержимое псевдокисты удаляют. На передненижней стенке псевдокисты производят как можно более широкий горизонтальный разрез. Удаляют округлый участок стенки кисты для гистологического исследования. Благодаря широкому разрезу псевдокисты, перед наложением анастомоза с тощей кишкой можно осмотреть ее внутреннюю поверхность.
Дистальныи участок анастомоза Roux-en-Y проводят вверх впереди* поперечной ободочной кишки для создания анастомоза с псевдокистой «бок в бок» с помощью одного ряда нерассасывающихся швов. Однако некоторые хирурги выполняют этот анастомоз двумя рядами швов. Конец петли анастомоза должен быть предварительно закрыт двумя рядами швов. Отступив 50-60 см от цистоеюнального анастомоза, формируют еюноеюнальный анастомоз. Если наблюдается расхождение цистоеюнального шва, это не так опасно, как расхождение цистогастростомы или цистодуоденостомы, потому что петля тощей кишки не функционирует («выключенная»). Необходимо знать осложнения, которые могут возникнуть в позднем послеоперационном периоде при анастомозировании по Roux-en-Y. Через 2-3 недели после операции псевдокиста исчезает, а анастомозированная петля тощей кишки прекращает функционировать, атрофируется и сохраняется как обособленная петля. В некоторых случаях петля тощей кишки отделяется от своего первоначального шва с псевдокистой и срастается с каким-либо внутренним органом или брюшной стенкой, приводя к кишечной непроходимости, вызванной натяжением еюноеюнального анастомоза атрофированной петлей.
Некоторые псевдокисты, имеющие зрелые стенки, плотно сращены с задней стенкой желудка, но из-за больших размеров (псевдокиста может распространяться значительно ниже большой кривизны желудка) их лучше подшивать ктощей кишке, чем кжелудку, поскольку в последнем случае они образуют глубокий подвешенный мешок, что уменьшает вероятность самопроизвольного исчезновения кисты.
