Операции при хроническом панкреатите. Продольная панкреатоеюностомия.
Для лечения тяжелого хронического панкреатита, сопровождающегося постоянными сильными болями, было предложено несколько хирургических операций, но на практике чаще всего выполняют лишь две операции, которые дают отличные результаты. При этом необходимо признать, что ни одна из них не яляется универсальной. Это следующие операции:
1. Продольный анастомоз панкреатического протоке с петлей тошей кишки, мобилизованной по Roux-en-Y (модификация операции по Puestow— Gillesby).
2. Частичная, субтотальная или тотальная резекция поджелудочной железы.
Показания к той или иной операции зависят от калибра протока поджелудочной железы и состояния ее паренхимы. Панкреатоеюнальный анастомоз можно использовать только в тех случаях, когда панкреатический проток имеет диаметр не менее 8 мм. Если панкреатический проток не расширен, т.к. патологический процесс в основном локализуется в паренхиме железы и маленьких панкреатических протоках, панкреатоеюностомия не показана и необходимо выполнять резекцию.
Доказано, что показания к операции могут возникнуть при хроническом панкреатите алкогольного происхождения. В то же время, при хроническом панкреатите, причиной которого является патология желчевыводящих путей, улучшение обычно наступает после удаления желчного пузыря и имеющихся в желчных протоках конкрементов, или после формирования билиодигестивного анастомоза, если сдавление общего желчного протока вызвано утолщением поджелудочной железы или перипанкреатическим фиброзом. В последних случаях обычно имеется расширение желчных протоков.
Следует отметить, что целью хирургического вмешательства при хроническом панкреатите алкогольного генеза является лишь уменьшение интенсивности болей в животе или поясничной области. Анатомические и функциональные изменения поджелудочной железы, экзокринная и эндокринная функции при этом не улучшаются. Ухудшение состояния поджелудочной железы будет продолжаться из-за прогрессирующего поражения ткани железы фиброзом. Это увеличит степень функциональной недостаточности поджелудочной железы, которая будет неуклонно нарастать с течением времени.
Панкреатоеюностомия — несложная операция с минимальными осложнениями и минимальной послеоперационной летальностью. С другой стороны, резекция поджелудочной железы связана с более высоким риском осложнений и послеоперационной летальности и ухудшает функцию поджелудочной железы.
Чаще всего выполняют панкреатодуоденальную резекцию (операция Whipple). Дистальная резекция 80—95% поджелудочной железы или тотальная панкреатэктомия имеют очень ограниченные показания.
При резекции более 70% нормальной железы развивается недостаточность как внешне-, так и внутрисекреторной ее функции. При резекции анатомически измененной в результате хронического алкогольного панкреатита железы, когда уже имеются признаки ее функциональной недостаточности, послеоперапионная недостаточность функции железы будет заметно выше. Планируя резекцию поджелудочной железы по поводу болей, связанных с алкогольным хроническим панкреатитом, хирург должен думать о резекции 80—95% ткани железы или о панкреатодуоденэктомии.
Такие операции приводят к развитию диабета, который очень трудно лечить, особенно у алкоголиков и наркоманов. Резекции хвоста и части тела поджелудочной железы для уменьшения болей у пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом недостаточно.
Панкреатодуоденальная резекция, выполняемая по поводу хронического алкогольного панкреатита, безопаснее, чем при опухолях, поскольку легче формировать анастомоз с фиброзно измененной поджелудочной железой. С другой стороны, тяжесть операции и послеоперационная летальность с этом случае значительно ниже. Единственное затруднение, с которым может столкнуться хирург — это сложность освобождения перешейка поджелудочной железы в зоне воротно-брыжеечной венозной оси и крючковидного отростка из-за перипанкреатического склероза.
Панкреатодуоденальную резекцию можно выполнять как классическую операцию Whipple с резекцией дистальной половины желудка; предпочтительнее, однако, использовать технику Traverso и Longmire с сохранением привратника. Эту же технику операции можно применить и для тотальной панкреатэктомии.
Панкреатоеюностомия бок в бок с резекцией поджелудочной железы не всегда приводят к уменьшению болей. Облегчение после этих операций отмечают около 60—70% пациентов. У остальных, несмотря на проведенные хирургические вмешательства, боли сохраняются. До сих пор никому не удалось удовлетворительно объяснить, почему так происходит. Панкреатоеюностомия может оказаться неудачной даже при достаточно расширенном протоке поджелудочной железы и хорошей проходимости созданного анастомоза. Если после неудачной панкреатоеюностомии выполняют резекцию поджелудочной железы, результаты также могут оказаться неудовлетворительными.
