Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.
Псевдокисты поджелудочной железы могут осложняться активным кровотечением, вызванным эрозией артерии или разрывом псевдоаневризмы артерии в стенке кисты. Место кровотечения, а также наличие псевдоаневризмы артерии в стенке кисты (селезеночной, гастродуоденальной или панкреатодуоденальной артерий) можно определить с помощью селективной дооперационной ангиографии.
Иногда можно достичь гемостаза с помощью эмболизации артерии. В некоторых случаях до операции удается добиться временного гемостаза, поместив катетер с раздуваемым баллоном на конце проксимальнее кровоточащих сосудов, а затем продолжить операцию в лучших условиях.
При псевдокистах с массивным кровотечением операцией выбора является резекция поджелудочной железы вместе с псевдокистой (дистальная резекция поджелудочной железы или панкреатодуоденальная резекция с перевязкой кровоточашего сосуда проксимальнее за пределами кисты). Резекция поджелудочной железы в этих условиях является травматичной и приводит к высокой летальности. Поэтому хирург, выполняющий эту операцию, должен иметь достаточный опыт операций на поджелудочной железе.
Некоторые хирурги перед резекцией поджелудочной железы предпочитают прошить кровоточащую артерию в пределах псевдокисты. Лигатура в этих условиях, даже если она выполнена полипропиленовой нитью № 1 и включает артерию и соседние ткани, не приводит к успеху, поскольку ткани рыхлые и шов в момент затягивания может прорезать ткань. Однако некоторые хирурги советуют перед продолжением резекции поджелудочной железы попытаться достичь гемостаза прошиванием, что иногда дает хорошие результаты. Если у пациента имеется артериальная псевдоаневризма, но нет кровотечения, операцию все равно нужно выполнять как описано выше, потому что в послеоперационном периоде может наступить разрыв псевдоаневризмы, что приводит к тяжелым последствиям.
Марсупиализация псевдокисты поджелудочной железы по Gussenbauer (1883)
В прошлом марсупиализация псевдокист поджелудочной железы применялась часто, в настоящее время она имеет ограниченные показания. Вполне логично предполагать, что если псевдокиста имеет достаточно зрелую стенку, позволяющую подшить ее к брюшной стенке, то целесообразнее подшить стенку к пищеварительному тракту. Показания для марсупиализации псевдокисты в настоящее время сужены до случаев псевдокист со зрелыми стенками и гнойным содержимым, что подтверждено результатами бактериологического исследования. В такой ситуации предпочтительнее осуществлять наружное, а не внутреннее дренирование псевдокисты.
Псевдокисты поджелудочной железы, осложненные патологией желчевыводящих путей
Панкреатит алкогольного происхождения редко сочетается с желчнокаменной болезнью. Напротив, при панкреатите, вторичном по отношению к патологии желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь встречается достаточно часто. У пациентов с псевдокистой поджелудочной железы, имеющих желчнокаменную болезнь, целесообразнее во время операции сначала удалять желчный пузырь, а затем переходить к лечению псевдокисты. Если при интраоперационной холангиографии выявлено наличие конкрементов в желчных путях, их удаляют и призводят новую холангиограмму, чтобы убедиться, что все конкременты удалены и желчные протоки свободно проходимы. Когда общий желчный проток сдавливается псевдокистой, это дает типичное изображение на холангиограмме. Явления обструкции обычно проходят после лечения кисты. Если сдавление общего желчного протока происходит в результате хронического панкреатита головки поджелудочной железы, может потребоваться наложение обходного билиодигестивного анастомоза.
Чрезжелудочнаяя цистогастростомия по Jurasz (1929)
Цистогастростомия чрезжелудочным доступом показана, когда псевдокиста поджелудочной железы имеет зрелую стенку, а передняя стенка кисты плотно сращена с задней стенкой желудка.
