Повреждения печени и селезенки при сочетанной травме.
Нами прослежено клиническое течение повреждений печени и селезенки у 47 пострадавших с сочетанной травмой живота, которым проводили консервативную терапию.
Лечебную тактику определяли на основании клинической картины, показателей гемодинамики и данных, полученных при использовании объективных методов исследования
Все больные с повреждения печени и селезенки были разделены на три группы.
Первую группу составили 33 пострадавших со стабильными показателями гемодинамики, в брюшной полости которых, по данным УЗИ, определялся небольшой гемоперитонеум. У 30 из них, помимо незначительного количества жидкости в брюшной полости, при УЗИ и КТ определялись очаговые изменения в печени без нарушения целости капсулы. В 3 наблюдениях очаговых изменений в печени не выявлено; имелось лишь небольшое количество жидкости в правом подпеченочном пространстве, но в посттравматическом периоде у этих больных наблюдалось увеличение печени, что косвенно служило признаком травмы этого органа. Один из наблюдаемых больных погиб вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы. На вскрытии выявлены поверхностные разрывы печени (при отсутствии очаговых изменений) и около 100 мл крови в подпеченочном пространстве.
В связи с нарастанием свободной жидкости в брюшной полости из 33 больных 2 человека оперированы: 1 пострадавший через 12 ч и другой — через 24 ч. При лапаротомии в этих случаях признаков продолжающегося кровотечения не выявлено, гемоперитонеум составлял от 400 до 500 мл, течение послеоперационного периода гладкое. Одному больному через 3 нед после травмы выполнено дренирование билиогематомы под УЗ-наведением.
Вторую группу составили 10 пострадавших со стабильной гемодинамикой и с признаками травмы селезенки, что эхографически проявлялось в виде юны неоднородности с участками пониженной (жидкостной) или повышенной эхоплотности. Объемное образование в структуре селезенки свидетельствовало о формировании внутриорганной гематомы. Зона умеренного повышения контрастности без четких контуров соответствовала наличию геморрагического пропитывания. Во всех наблюдениях, поданным УЗИ и КТ, имелось незначительное количество свободной жидкости в брюшной полости.
Из 10 пострадавших оперирован лишь один, которому в связи с нарастанием внутриселезеночной гематомы через 23 дня после травмы выпотнена спленэктомия. Еще одному больному с внутриселезеночной артериальной аневризмой выполнена эндоваскулярная эмболизация Оба пациента выздоровели.
Третью группу составили 4 пострадавших с одновременной травмой печени и селезенки и наличием в обоих органах посттравматических очаговых изменений, подтвержденных данными УЗ- и КТ-исследований. В тактическом отношении это была самая сложная группа, так как, несмотря на стабильность гемодинамики, пострадавшие требовали динамического ежедневного наблюдения за очаговыми изменениями в селезенке и печени вследствие реальной возможности двухмоментного разрыва органа и внутрибрюшного кровотечения.
Из 4 больных третьей группы оперирован один на 5-е сутки после травмы в связи с разрывом внутрипеченочной гематомы и нарастанием гемоперитонеума. Выполнены лапаротомия, ушивание разрыва печени и спленэкгомия у больного с внутриселезеночной гематомой. Летальных исходов, связанных непосредственно с травмой органов брюшной полости, не было.
Динамическое УЗИ в первые сутки после травмы осуществляли каждые 2 ч, что позволяло проводить контроль за накоплением жидкости в брюшной полости и очаговыми изменениями в паренхиматозных органах. Разобщение листков брюшины составляло в подавляющем большинстве случаев от 0,5 до 1 см
Высокая специфичность (100 %) и достоверность (96 %) обнаружения малого количества крови в брюшнои полости с оценкой динамики ее нарастания установления локализации и вида повреждения паренхимы убедительно свидетельствуют о приоритетности данного метода диагностики повреждения паренхиматозных органов при закрытой травме. В то же время информативность ультразвуковой методики значительно снижалась из-за подкожной эмфиземы (3 наблюдения)
Компьютерная томография позволяла определить плотность гематом и сроки давности травмы. Если в первые часы от момента травмы плотность колебалась от +15 до +15 ед. Н, то в динамике эти значения повышались до +50 - +70 ед.Н. Далее плотность постепенно снижалась до жидкостных величин с участками различной плотности. Впоследствии через 6-12 дней, у большинства больных паренхима принимала обычный вид. Наряду с очаговыми изменениями в печени удавалось выявить и изменения в желчном пузыре как ответ на внутрипеченочную гематому. У 1 пострадавшего с билиогематомой и признаками инфицирования после дренирования под УЗ-наведением наблюдалось обратное развитие изменений в печени При выявлении разрыва печени точность КТ составляла 95,45 %, чувствительность — 90 91 %, специфичность - 100 %, в то время как при обнаружении гематом печени точность, чувствительность и специфичность составляли 100 %.
Для уточнения характера жидкостных объемных внутрипаренхиматозных образований и связи их с сосудами органа у всех больных проведена ультразвуковая доплерографии. Признаки повреждения внутрипеченочных артериальных ветвей с формированием ложной артериальной аневризмы выявлены у одного больного, признаки формирования псевдоаневризмы сосудов верхнего полюса селезенки — также у одного больного. Этим больным с целью гемостаза проводили рентгеноэндоваскулярное вмешательство с закрытием аневризмы эмболами на сегментарном уровне (микроэмболы фторированного вольфрама).
Таким образом, использование инструментальных методов исследования для определения характера травмы паренхиматозных органов и последующее динамическое наблюдение позволяют проводить пострадавшим с травмой печени и селезенки консервативное лечение, избегая необоснованных лапаротомий при тяжелой сочетанной травме.
