Плоскостная, клиновидная резекция легочной ткани. Пневмэктомия лигатурой en masse
Плоскостная резекция легочной ткани применяется довольно часто при необходимости удалить наружную стенку какой-либо полости, при бронхиальных свищах и при переходящих на легкое опухолях грудной стенки. Когда речь идет об удалении стенки полости, А. В. Мельников советует обшить эту стенку матрацными швами насквозь.
В такие швы будут захвачены сосуды и бронхи, снабжающие эту стенку. Сначала можно рассечь переднюю стенку полости на всем ее протяжении, а затем на границе передней и боковых стенок обшить ее сквозными матрацными швами.
При плоскостной резекции, когда легкое удаляют вместе с грудной стенкой из-за опухоли, проросшей в легкое, необходимо соблюдать осторожность и не оставлять зияющими сосуды легкого. Помимо обильного кровотечения, здесь может быть воздушная эмболия, особенно если имеются большие фиброзные изменения в паренхиме резецируемого легкого.
Во избежание этого, легочная ткань ниже прощупываемой опухолевой инфильтрации должна быть прошита крепким матрацным швом или захвачена крепким зажимом, ушита и погружена двумя рядами шелковых швов. Кетгут рассасывается раньше, чем срастается легочная ткань, и часто наблюдается расхождение швов с последующим образованием бронхиальных свищей. На это указывал Ю. Ю. Джанелидзе, имевший большой опыт в в таких резекциях при оперативном закрытии бронхиальных свищей.
Клиновидная резекция легкого
Этот вид резекции применяется при краевом расположении доброкачественных опухолей и кист легкого, а также при краевом разрыве его. Чтобы иссечь клин легочной ткани, край легкого сдавливают руками, если участок небольшой, и после иссечения его прошивают обе поверхности сквозными швами и стягивают до герметичности, после чего линию шва прикрывают вторым рядом шелковых швов.
Если участок легкого большой, по краям его надо наложить жомы и иссечь участок легкого кнутри от них. Края разреза надо прошить матрацными швами и сшить между собой двумя рядами шелковых швов до герметичности. Этот вид резекции допустим только при удалении сравнительно небольших краевых участков легкого. Для более глубокого иссечения легкого необходима сегментарная резекция или лобэктомия.
Пневмэктомия
Пневмэктомия может быть проведена тремя способами: а) лигатурой en masse, б) с турникетом и в) методом раздельной перевязки элементов корня легкого.
Первые попытки тотального удаления легкого производились методом лигатуры en masse. Пневмэктомия лигатурой en masse может быть произведена в 1 или 2 этапа.
Техника пневмэктомии лигатурой en masse такова. Разрез лучше делать задний или задне-боковой, так как через них легче разделить спайки и освободить корень легкого. Спайки разделяют со всех сторон, рассекают легочную связку и вокруг корня легкого обводят и затягивают крепкую шелковую лигатуру достаточно прочно, чтобы пережать не только вены и артерии, но и бронх.
При недостаточно тугом пережатии корня, когда вены передавлены, а артерии нет, может наступить влажная гангрена, представляющая большую опасность. Это, конечно, имеет значение только при двухэтапной пневмэктомии. При одноэтапной операции недостаточно тугое пережатие корня грозит кровотечением на операционном столе и соскальзыванием лигатуры, что может привести к моментальной смерти из-за мощного кровотечения. Редко удается захватить кровоточащий сосуд после соскальзывания лигатуры и закончить операцию благополучно.
При одномоментной операции, помимо основной лигатуры, необходимо наложить вторую, на несколько сантиметров дистальнее первой, и пересечь корень легкого между ними. После этого желательно захватить и лигировать или прошить дополнительно сосуды и бронх.
При двухмоментной операции после наложения туго затянутой лигатуры все легкое обкладывают марлевыми салфетками и рану оставляют открытой, Через 2—3 недели легкое отторгается, и рана заживает вторичным натяжением.
Для заполнения оставшейся плевральной полости в дальнейшем требуется торакопластика.
Метод лигатуры en masse имеет ряд существенных недостатков, которые заставили хирургов отказаться от него. Недостатки при одномоментном способе: 1) первичное кровотечение на операционном столе из-за соскальзывания лигатуры; 2) вторичное кровотечение, когда произойдет омертвение и отпадение культи корня легкого, и 3) загрязнение операционного поля при отсечении легкого.
При двухмоментном способе: 1) опасность возможного кровотечения после некроза и отпадения легкого и 2)длительность пребывания больного на койке, так как после некроза легкого плевральная полость не в состоянии закрыться самостоятельно и, как правило, требует повторных тора-копластик.
При обоих способах, ввиду того, что для наложения лигатуры на корень легкого обычно требуется его полная мобилизация, имеется большая опасность занесения инфекции из больного легкого в здоровое.
