Разрез и доступ в хирургии легкого. Задний и задне-боковой разрез в торакальной хирургии
Некоторые авторы высказываются против больших разрезов. Однако наш опыт показывает, что большой разрез, создающий хороший доступ в плевральную полость, очень важен для благоприятного исхода операции.
Осложнения, которые мы наблюдали при первых операциях на легких, в известной степени зависели и от того, что мы считали возможным обойтись сравнительно небольшим разрезом, не расширив его до таких размеров, которые бы обеспечили свободную и беспрепятственную работу не только у корня легкого, но и в синусах плевральной полости. Лучше сделать большой разрез, так как при маленьком легче сделать ошибку и травматизировать ткани.
В зависимости от личного опыта хирурги оперируют на легких через задний, задне-боковой, передний и передне-боковой разрезы. Вид разрезов зависит от того, требуется ли удалить все легкое или одну долю, а также от того, верхняя она или нижняя.
Мы разберем все виды разрезов, применяемых при лобэктомиях и пневмэктомиях, одновременно указав на те отклонения, которые допускаются для той или иной резекции.
Задний разрез был разработан С. И. Спасокукоцким и Лилиенталем. Он удобен и употребляется, главным образом, при нижнедолевых лобэктомиях, но им же некоторые хирурги пользуются и для производства пневмэктомии (В. И. Казанский, Б. К. Осипов, Л. К. Богуш).
Начиная по паравертебральной линии на уровне V—IV ребра, его проводят косо вниз и в сторону по VII ребру до задней подмышечной линии. Как правило, резецируют VII ребро и по паравертебральной линии, в области реберных углов, пересекают VI—V, а иногда IV и VIII ребра. Некоторые хирурги рекомендуют не пересекать ребер, а иссекать из них небольшие участки длиной 0,5—1 см для уменьшения послеоперационных болей от соприкосновения пересеченных концов кости. Этот разрез может быть сделан и без резекции VII ребра.
Тогда он проходит по седьмому межреберью. VII, VI, V, а иногда и VIII ребра пересекают, как указано выше. Пересечение ребер производят поднадкостнично, причем следует сохранить сосудисто-нервный межреберный пучок.
Этим разрезом мы пользовались вначале при подходе к пищеводу. Первое время мы сближали ребра и сшивали их шелковыми швами. Однако у некоторых больных возникали упорные межреберные боли, которые держались месяцами. Поэтому позднее мы стали сближать ребра с помощью крепких кетгутовых швов, и послеоперационные межреберные боли больше не возникали.
Задне-боковым разрезом пользуются многие хирурги (Б. Э. Линберг, Б. К. Осипов и др.), которые считают, что он дает хороший доступ как к корню легкого, так и к синусам плевральной полости.
Задне-боковой разрез проводят по седьмому межреберью при пижне-долевых лобэктомиях или по шестому межреберью или по V ребру с его резекцией при пневмэктомиях и верхпедолевых лобэктомиях.
Некоторые считают, что при нижнедолевых лобэктомиях надо делать разрез через VIII ребро, при пневмэктомиях — через V—VI или VII ребра. Лучше применять высокий подход, если предполагают трудности из-за верхнедолевых спаек, и нижний, если предполагают спайки внизу.
При пневмэктомиях из седьмого и даже шестого межреберий доступ к верхнему отделу корня легкого довольно труден, и перевязка легочной артерии, находящейся выше и глубже всех других элементов корня, часто связана с техническими трудностями. Между тем, этот разрез мало травмирует мышцы спины и не требует мобилизации лопатки. При разрезе по шестому межреберью или по V ребру необходимо пересечение ряда мышц, фиксирующих лопатку, для ее мобилизации и отведения нижнего угла вверх и в сторону.
При пневмэктомии чаще всего пользуются разрезом Крафорда, который начинается на уровне поперечного отростка на 7—8 см кнаружи от средней линии. Разрез ведут параллельно остистым отросткам на 3—4 см ниже угла лопатки и вверх к средней подмышечной линии до уровня V ребра, откуда его поворачивают вниз и вперед вдоль этого ребра до реберного хряща.
Рассекают нижнюю часть трапециевидной мышцы, ромбовидную, широкую мышцу спины и переднюю зубчатую. Лопатку поднимают и V ребро резецируют поднадкостнично на всем протяжении.
