Передний разрез в хирургии легкого. Передне-боковой волнообразный торакальный доступ
Передние разрезы дают хороший доступ к важнейшим элементам корня легкого и прежде всего к легочной артерии, перевязка которой осуществляется легко и быстро. Из отечественных хирургов этим разрезом пользуются А. Н. Бакулев, П. А. Куприянов, И. С. Колесников.
Передний разрез при пневмэктомии и верхнедолевой лобэкто-мии проводят по третьему, а при нижнедолевой лобэктомии по четвертому межреберью. Он идет от бокового края грудины до передней подмышечной линии. Волокна большой грудной мышцы частью пересекают, а частью расслаивают и вскрывают плевральную полость путем пересечения межреберных мышц строго по средней линии. Для расширения раны обычно рассекают хрящи III и IV ребер у грудины. Другие же сильным ретрактором дезартикулируют III и IV ребра в костно-хрящевом сочленении. Если рану надо расширить еще больше, дезартикулируют подобным же образом II и V ребра, а разрез продолжают до средней подмышечной линии.
Резекция III ребра спереди при передних разрезах в настоящее время не применяется, так как это создает большой дефект в костной части грудной стенки. Этот дефект ведет к флотированию передней грудной стенки с соответствующим влиянием на средостение и не поддается закрытию или уменьшению из-за широких межреберных промежутков спереди. Оверхольт предложил делать у женщин не прямой разрез, а дугообразный, открытый кверху, окаймляющий молочную железу снизу. Молочную железу сдвигают кверху, и плевральную полость вскрывают в третьем межреберье, как указано выше.
Однако передний разрез с распространением его до передней или даже до средней подмышечной линии не дает необходимой свободы действия и ориентировки во всей плевральной полости. Если перевязка легочной артерии и верхней вены и обработка бронха из этого разреза осуществляются легко, то перевязка нижней легочной вены связана с определенными трудностями, а рассечение спаек в костно-диафрагмальном и медиастино-диафрагмальном синусах, а также пересечение легочной связки возможно только вслепую и не лишено серьезной опасности.
Данное обстоятельство заставило нас попытаться устранить недостатки этого разреза, сохранив в то же время его положительные стороны. Нами разработан и применяется уже около 7 лет передне-боковой волнообразный разрез с двойным пересечением ребра.
Передне-боковой волнообразный разрез начинается на уровне II ребра по парастернальной линии. Он идет вниз и наружу, огибая молочную железу у женщин и по верхнему краю IV или V ребра у мужчин, поднимается вверх и латерально по наружному краю большой грудной мышцы до третьего межреберья. На этом уровне он овально закругляется, спускаясь вниз и назад по наружному краю лопатки до ее нижнего угла. В глубину разрез идет до фасции, непосредственно покрывающей ребра и межреберные мышцы. Молочную железу у женщин вместе с большой грудной мышцей откидывают кверху так, что обнажаются III и IV ребра спереди. Волокна широкой мышцы спины и m. serratus ant. раздвигают и частично пересекают так, чтобы были обнажены IV и V ребра по задней подмышечной линии.
Плевральную полость вскрывают для пневмэктомии и верхнедолевой лобэктомии по третьему, а для нижнедолевой лобэктомии — по четвертому межреберью от грудины до задней подмышечной линии. Хрящи II, III, IV и V ребер при пневмэктомии и III, IV, V и VI ребер при нижнедолевой лобэктомии пересекают на 1,5—2 см в сторону от наружного края грудины так, чтобы по возможности не повредить a. mammaria int. По задней подмышечной линии при необходимости пересекают дополнительно IV и V ребра и ранорасширителем широко раскрывают рану.
Предлагаемый разрез дает хороший доступ не только ко всем элементам корня легкого или доли и к верхушке плевральной полости, но и представляет возможность без труда подойти ко всем синусам плевральной полости и разъединить спайки под контролем глаза.
Разрез закрывают следующим образом: стягивают и сшивают ребра 2—3 кетгутовыми швами, помещают большую грудную мышцу на разрез и ушивают его до герметичности, сшивая фасций и волокна этой мышцы.