Патогенез разрыва селезенки. Трещины и разрывы капсул селезенки
По мнению Н. Н. Березнеговского (1916), разрывы селезенки у взрослых на выпуклой поверхности происходят следующим образом: при нанесении травмы в области нижнего полюса селезенки верхний полюс, отклоняясь кнаружи, упирается в купол диафрагмы. При продолжающемся движении нижнего конца селезенки внутрь и вперед происходит ускоренное сгибание селезенки и разрыв ее выпуклой поверхности.
Отдельными авторами (Таиров А. Н., 1940; Дибижев В. В., 1954) подмечена некоторая зависимость локализаций повреждений селезенки от конституционального типа взрослого человека. При астеническом типе телосложения разрыв чаще возникает на внутренней поверхности, при гиперстеническом — на наружной, причем для возникновения разрыва требуется меньшая по силе травма. По данным Т. К. Вальтера (1935), В. В. Дибижева (1954), Е. И. Кузанова (1961) и других авторов, сила и характер внешнего насилия в определенной степени могут предопределять локализацию повреждения. Так, при мгновенных и резких травмах разрыв селезенки происходит на внутренней стороне, при относительно длительном воздействии — выпуклой (внешней).
Т. К. Вальтер (1935) отметил, что наиболее часто повреждения выпуклой поверхности селезенки наблюдались при падении с высоты. По данным Е. И. Кузанова (1961), при падении с высоты чаще происходит отрыв органа от сосудистой ножки, в то время как при прямом ударе чаще возникают разрывы выпуклой поверхности. Наши наблюдения позволили отметить определенную зависимость между механизмом травмы, характером и локализацией повреждения.
При прямом ударе по левой половине живота, области левого предреберья или нижних ребер слева наиболее часто наблюдались одиночные поперечные разрывы капсулы и паренхимы селезенки, при сдавлении — размозжение органа. При падении с высоты (механизм противоудара — падение на ноги, на ягодицы) доминирующими формами повреждений селезенки были разрывы ее на несколько частей, нередко с отрывом полюсов. Необходимо отметить, что наблюдаемые часто у взрослых больных отрывы селезенки от сосудистой ножки при падений с высоты нами обнаружены только у 2 детей.
С. Е. Павлюченко (1957), сообщая о ребенке 5 лет, у которого произошел отрыв селезенки от сосудистой ножки с последующей самопроизвольной остановкой кровотечения, объясняет механизм подобного вида повреждения следующим образом: в момент удара по левому подреберью селезенка резко смещается со своего ложа на противоположную сторону. При этом связочный аппарат разрывается, происходит дальнейшее перерастяжение сосудистой ножки, что и приводит к отрыву сосудов в месте их ветвления. Одновременно с разрывом интимы сосудов, которая ввертывается внутрь и как бы образует пробку в просвете сосудов, происходит самопроизвольная остановка кровотечения. Однако у 2 наблюдаемых нами больных подобной остановки кровотечения не было отмечено и в клинической картине превалировала клиника внутрибрюшного кровотечения.
Редкость подобного вида повреждения можно объяснить большей подвижностью селезенки у детей, а также анатомическими особенностями: более слабым развитием связочного аппарата и отсутствием спаек, идущих от селезенки к диафрагме и париетальному листку брюшины.
При тяжелых транспортных травмах, когда сила удара значительна и приложение этой силы подчас не поддается учету, механизм повреждения чаще всего выяснить не удается. В этих случаях характер повреждения бывает крайне разнообразным. Наиболее часто эти повреждения носили характер множественных трещин капсулы и паренхимы различной глубины и локализации, сопровождающихся значительными разрушениями селезеночной ткани. В то время как у взрослых больных преимущественно поражается верхний полюс селезенки (Кузанов Е. И., Бакеринкова Г. Д., 1937) или нижний полюс (Постников А. Н., 1936), у детей нами подобная закономерность не отмечена.
Необходимо подчеркнуть, что характер и размеры повреждений селезенки у детей не всегда соответствуют тяжести полученной травмы. У детей младшей возрастной группы (до 7 лет), несмотря на преобладание уличной транспортной травмы, почти не встретились отрывы полюсов селезенки; размозжения селезеночной ткани, а также другие обширные повреждения органа. Объяснение подобного факта, по-видимому, можно найти в анатомо-морфологических особенностях селезенки у детей, а именно: в недостаточной дифференцировке слезеночной ткани, слабой выраженности эластической ткани в капсуле органа и ее паренхиме.
