Гидроцефалия после субарахноидального кровоизлияния. Факторы риска
Хроническая дизрезорбтивная гидроцефалия (ГЦФ) после нетравматических субарахноидальных кровоизлияний характеризуется активным прогрессирующим избыточным накоплением ЦСЖ в ликворных пространствах, обусловленным нарушениями ее резорбции, и проявляется морфологически — увеличением желудочков мозга с перивентрикулярным лейкоареозом и сужением субарахноидальных пространств, а клинически — развитием триады симптомов (триады Хакима-Адамса) в виде нарушений походки, деменции и недержания мочи.
Формирование гидроцефалии приводит к грубой инвалидизации больных, их трудовой и социальной дезадаптации, существенно не влияя на частоту летальных исходов после субарахноидальных кровоизлияний. Своевременная диагностика хронической дизрезорбтивной гидроцефалии и адекватная ее хирургическая коррекция способствуют практически во всех случаях добиться выздоровления пациентов, либо улучшить качество их жизни.
Гидроцефалия после нетравматических субарахноидальных кровоизлияний диагностируется у 10-37% больных.
A. Chahlavi, К. Samer и соавт., проанализировав все причины, приводящие к развитию гидроцефалии у 468 больных, показали, что гидроцефалия после перенесенного субарахноидального кровоизлияния занимает первое место в структуре этиологии гидроцефалии у взрослых пациентов. Ее доля составляет 33% случаев. На втором месте стоит идиопатическая нормотензивная гидроцефалия (19%), на третьем — водянка, развившаяся на фоне опухолевого процесса (16%).
По результатам исследования, проведенного в отделении неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, из 2238 пациентов, оперированных по поводу разрыва аневризмы мозга, хроническая гидроцефалия развивается у 18% больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние.
Z. Dorai и соавт., ретроспективно изучив многообразие факторов, влияющих на развитие дизрезорбтивной гидроцефалии после перенесенного субарахноидального кровоизлияния у 718 больных, установили, что наиболее значимыми из них являются следующие:
1. Пожилой возраст пациентов;
2. Женский пол (479 больных были женщины);
3 Тяжесть состояния по Н-Н более III степени;
4. Массивное субарахноидальное кровоизлияние по данным КТ;
5. ВЖК;
6. Расширение желудочков мозга по данным КТ в остром периоде САК;
7. Клиническая картина ангиоспазма;
8. Аневризмы задних отделов артериального круга большого мозга;
9. Эндоваскулярное лечение аневризм.
Из приведенного перечня факторов риска видно, что ряд факторов непосредственно не связаны с субарахноидальным кровоизлиянием (пожилой возраст, женский пол, аневризмы задних отделов артериального круга большого мозга), а является фоном, создающим высокий риск развития гидроцефалием в отдаленном периоде субарахноидального кровоизлияния.
Интересным фактором, влияющим на риск формирования хронической гидроцефалии, является эндоваскулярный способ лечения разрыва аневризм артерий мозга, то есть причина, непосредственно не связанная с особенностями течения субарахноидального кровоизлияния (интенсивность кровоизлияния, ангиоспазм, тяжесть состояния и т. д.). В последние годы целый ряд публикаций посвящен изучению увеличения частоты развития дизрезорбтивной гидроцефалии в группах больных с разрывами аневризм мозга, которым проводились открытые либо эндоваскулярные вмешательства. В частности, J. G. de Oliveira и соавт. установили, что больные после эндоваскулярного лечения разорвавшихся аневризм артерий мозга достоверно чаще нуждаются в имплантации шунта по поводу хронической гидроцефалии, по сравнению с пациентами, которым выполнено клипирование аневризм.
Аналогичные результаты об увеличении частоты гидроцефалии в группах больных с эндоваскулярной эмболизацией аневризм представлены также в работах A. R. Dehdashti и соавт. и P. Jarrti и соавт.. Подробных причин установленной зависимости авторы не приводят. По всей видимости, определяющими факторами в отношении увеличения частоты развития гидроцефалии у больных после эндоваскулярного лечения разрывов аневризм артерий мозга являются невозможность санации базальных субарахноидальных цистерн от сгустков крови и отсутствие перфорации конечной пластинки III желудочка. В пользу первого утверждения свидетельствуют работы, показавшие, что субарахноидальное кровоизлияние III и IV степени по Fisher является одним из наиболее значимых факторов риска развития водянки в отдаленном периоде субарахноидального кровоизлияния, а в пользу второго утверждения — большое число работ, продемонстрировавших высокую эффективность тривентрикулостомии для профилактики гидроцефалии.
В частности, N. Andalus и соавт. установили, что фенестрация конечной пластинки III желудочка после основного этапа выключения аневризм из кровотока у больных с III степенью субарахноидального кровоизлияния по Fisher позволяет снизить риск развития хронической гидроцефалии более чем в 2 раза. Как показали исследования R. G. Kotomar и соавт., перфорация конечной пластинки III желудочка высоко эффективна не только в отношении частоты формирования шунтозависимой гидроцефалии в отдаленном периоде субарахноидального кровоизлияния, но и способствует снижению частоты случаев декомпенсации ишемии мозга на фоне ангиоспазма в послеоперационном периоде.
По данным отделения неотложной нейрохирургии, операция вскрытия конечной пластинки III желудочка непосредственно за зрительным перекрестом с формированием окна не менее чем 2x2 мм выполнена 71 больному в выборке из 100 пациентов с разрывами аневризм артерий мозга. Статистический анализ показал наличие достоверного снижения частоты развития ГЦФ в отдаленном периоде САК у больных, которым производилась операция вскрытия конечной пластинки III желудочка (Хи-квадрат = 5,82). Таким образом, тривентрикулостомию необходимо рассматривать как эффективную меру профилактики гидроцефалии с хроническим течением после субарахноидального кровоизлияния.
Другими факторами, достоверно увеличивающими частоту развития хронической гидроцефалии, являются перенесенный менингит, артериальная гипертензия, а также преморбидная сосудистая патология (дисциркуляторная энцефалопатия, ишемические инсульты в анамнезе).
Такие факторы острого периода субарахноидального кровоизлияния, как наличие повторных кровоизлияний, множественных и гигантских аневризм, формирование паренхиматозных кровоизлияний, а также возникновение интраоперационных осложнений (интраоперационный разрыв аневризм артерий мозга, временное клипирование, ретракционная травма) не являются достоверными факторами, способствующими увеличению частоты формирования хронической гидроцефалии.
