MedUniver Неврология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неврология:
Неврология
Аневризма сосуда мозга
Головная боль
Головокружение
Детская неврология
Комы
Менингит
Поражения ЦНС
Поражения подкорки
Мышечные боли
Лечение в неврологии
Шейный остеохондроз
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Клиника хронической дизрезорбтивной гидроцефалии. Варианты течения

Для клинической картины хронической дизрезорбтивной гидроцефалии патогномонична триада симптомов:
1. Прогрессирующая деменция;
2. Нарушение походки с развитием нижнего парапареза или тетрапареза в финале заболевания;
3. Нарушения функций тазовых органов по типу недержания.

Впервые указанные признаки гидроцефалии были описаны в 1964 г. неврологом университета в г. Богота S. Hakim, а спустя год им же совместно с профессором Гарвардского университета R. Adams описаны симптомы гидроцефалии взрослых с нормальным глазным дном (нормотензивной гидроцефалии). В связи с идентичностью симптомов гидроцефалии после субарахноидального кровоизлияния и нормотензивной гидроцефалии, отдельные авторы рассматривают гидроцефалию после субарахноидального кровоизлияния как синдром нормотензивной гидроцефалии.

Однако авторы не указывают, что клиника гидроцефалии может быть весьма вариабельной в зависимости от сопутствующих осложнений острого периода кровоизлияния.
Среди мнестико-интеллектуальных расстройств у больных с хронической гидроцефалией после субарахноидального кровоизлияния на первое место выступают признаки дисфункции лобных и диэнцефальных отделов головного мозга, проявляющиеся снижением уровня бодрствования, с его колебаниями в течение дня, появления крайне быстрой истощаемости больных, их аспонтанности и инактивности, дезориентированности прежде всего во времени, а также характерными нарушениями нейродинамики в виде инертности и персевераций, реже импульсивности.

Указанные признаки свидетельствуют о формировании так называемого функционального разобщения между глубинными структурами мозга и корой больших полушарий при гидроцефалии.
Для клинической картины хронической дизрезорбтивной гидроцефалии характерна и апраксия ходьбы, проявляющаяся неуверенностью при стоянии и движении, затруднениями начала движения. Нарушения походки при хронической гидроцефалии прогрессируют и приводят к значительным затруднениям ходьбы, вплоть до нижнего глубокого пара- или тетрапареза.

Недержание мочи при дизрезорбтивной гидроцефалии после субарахноидального кровоизлияния присоединяется позже и является менее постоянным симптомом. Следует отметить, что в начале заболевания нарушения функций тазовых органов носят характер императивных позывов на мочеиспускание, затем эпизоды недержания мочи возникают преимущественно в ночное время, и лишь в финале заболевания становятся постоянными.

На основании анализа клинико-инструментальных признаков хронической дизрезорбтивной гидроцефалии после субарахноидального кровоизлияния в отделении неотложной нейрохирургии было установлено, что в клиническом течении хронической водянки возможны 3 варианта:

гидроцефалия

1. Типичное течение (68% больных) — характеризуется картиной формирования триады Хакима-Адамса, а КТ-данные соответствуют классической форме сообщающейся гидроцефалии.
Развернутая клиническая картина при данном типе течения характеризуется общеизвестной триадой симптомов в виде деменции, нарушений походки и нарушений функций тазовых органов. Начальным симптомом формирования типичной гидроцефалии у всех больных является нарушение цикла «сон-бодрствование» с его инверсией.

Больные становятся вялыми и заторможенными днем и активными в ночное время, у ряда пациентов отмечаются эпизоды выраженного психомоторного возбуждения: больные становятся крайне агрессивными, пытаются самовольно покинуть клинику, сопротивляются осмотру и лекарственным назначениям. У 83,4% больных наблюдаются эпизоды дезориентированности в месте и времени, конфабуляции, которые регрессируют в дневное время.

Через трое суток после появления первых симптомов гидроцефалии у больных появляются характерные изменения интеллекта по «субкортикальному» типу. Они проявляются прежде всего быстро возникающей истощаемостью психических процессов, инертностью, снижением скорости мышления, затруднением запоминания и инактивностью психической деятельности. Следует отметить, что приобретенные до начала заболевания у больных знания сохраняются, однако резко снижается способность использования приобретенных знаний в результате нарушения программирования и контроля процессов психической деятельности.

В первую неделю после начала заболевания, в отличие от «кортикальной» деменции, процесс узнавания у больных не нарушается. При нейропсихологических тестах выявляются и характерные грубые расстройства памяти из-за патологически повышенного модально-неспецифичного торможения следов.

Психические нарушения у пациентов с типичной формой гидроцефалии характеризуются нарастающей аспонтанностью, благодушием и дезориентированностью. Следует отметить, что в отличие от других деменций, дезориентированность наиболее выражена во времени, а не в месте и собственной личности. Больные не могут изложить своего анамнеза, назвать дату начала заболевания, текущее число, месяц и год, а также свой возраст и дату рождения. В ответе на указанные вопросы больные нередко конфабулируют.

На 3-4-й неделе заболевания у больных с типичной гидроцефалии, как правило, развиваются нарушения нейродинамики, характерные для поражения экстрапирамидной системы. Ведущими симптомами вовлечения подкорковых структур являются гипомимия, гиперемия и сальность лица, а также повышение тонуса по экстрапирамидному типу. У 20,8% больных были зафиксированы хореические гиперкинезы, а у 12,5% — развитие акинетико-ригидного синдрома.
Через месяц после появления первых симптомов типичной гидроцефалии в 37,5% случаев было отмечено развитие апатико-абулического синдрома.

Нарушения походки у пациентов с типичным вариантом течения хронической гидроцефалии появляются одновременно с нарушениями высших психических функций и были зафиксированы в 91,6% случаев. Начальными признаками изменений походки являются неуверенность при стоянии и ходьбе, а также ходьба более мелкими шагами. Увеличивается время, требуемое для прохождения определенного промежутка. В дальнейшем походка становится шаркающей, больные ходят, широко расставляя ноги (ходьба с широкой базой). На 14-21-е сутки после начала типичной гидроцефалии ходьба без поддержки становится невозможной.

Наряду с визуальными изменениями походки у больных с гидроцефалией типичного течения определяется повышение коленных и ахилловых рефлексов, с расширением зоны вызывания, повышение тонуса по спастическому типу, в ряде случаев отмечаются клонусы стоп и снижение мышечной силы в ногах до 4 баллов. Помимо позно-тонических нарушений ходьбы при развернутой клинике типичной гидроцефалии имеются координаторные нарушения, характерные для поражения лобных долей (лобная атаксия) в виде астазии и абазии.

Нарушения функций тазовых органов при типичной форме гидроцефалии после субарахноидального кровоизлияния регистрируются у 79% пациентов. Указанный симптом являлся наиболее поздним и появлялся на 3-4-й неделе заболевания. В развитии нарушений функций тазовых органов при типичной форме гидроцефалии выделено 4 фазы.

В первую очередь характер этих нарушений состоит в учащении мочеиспускания и появлении императивных позывов. Во вторую фазу наблюдаются эпизоды недержания мочи во время сна, однако при бодрствовании больные контролируют мочеиспускание. Третья фаза характеризуется постоянными непроизвольными мочеиспусканиями с эпизодами непроизвольной дефекации. И наконец, на поздних стадиях заболевания, помимо нарушений функций произвольного контроля за мочеиспусканием определяется так называемая неопрятность мочой в рамках выраженной дисфункции лобных долей.

Так, если на ранних стадиях больные с типичной формой дизрезорбтивной гидроцефалии испытывают психологический дискомфорт в связи с нарушениями функций тазовых органов, то на поздних стадиях болезни они уже никак не реагируют на недержание мочи.

Нейровизуализационная картина при типичной форме дизрезорбтивной гидроцефалии патогномонична и соответствует КТ-картине сообщающейся гидроцефалии. На компьютерных томограммах у больных данной группы определяется расширение всей желудочковой системы головного мозга с преимущественным баллонообразным увеличением передних рогов боковых желудочков. Помимо расширения желудочков у пациентов с типичной формой гидроцефалии определяются очаги перивентрикулярного снижения плотности белого вещества (перивентрикулярный лейкоареоз). Других очагов изменения плотности белого вещества у больных с типичной водянкой не имеется.

Третьим нейровизуализационным признаком гидроцефалии типичного течения является сужение субарахноидальных пространств со сглаженностью конвекситальных борозд. Выраженность этого признака не взаимосвязана с клиникой гидроцефалии.

гидроцефалия

2. Хроническая дизрезорбтивная гидроцефалия в сочетании с очаговой ишемией головного мозга характеризуется преобладанием очаговых неврологических симптомов (двигательные нарушения, нарушения речи и т. д.), обусловленных формированием очагов ишемии вследствие ангиоспазма в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, над клиникой дизрезорбтивной водянки, а при нейровизуализации помимо патогномоничных признаков гидроцефалии определяются очаги ишемии полушарий головного мозга.

В соответствии с вышеизложенной характеристикой гидроцефалии в сочетании с очаговой ишемией мозга, ее клиническая картина принципиально отличается от типичной формы заболевания. Первые симптомы, также как и при типичном варианте, появляются в среднем на 22-е сутки. Однако диагностика водянки при данном варианте ее течения значительно затруднена из-за превалирования в клинической картине очаговых симптомов.

М. G. Yasargil в классификации последствий субарахноидального кровоизлияния объединил очаговую ишемию мозга и гидроцефалию в психоорганический синдром из-за трудностей диагностики последней. Однако такое объединение не может считаться правильным, так как отсутствие лечения дизрезорбтивной гидроцефалии приводит к ее прогрессированию и усугублению ишемии мозга вследствие нарастающей ги-поперфузии мозга со снижением его комплайнса и ухудшению состояния пациентов.

У больных после оперативного вмешательства по поводу разорвавшейся аневризмы в условиях субкомпенсированной ишемии головного мозга развиваются либо афатические нарушения по типу моторной, сенсорной или тотальной афазии, либо центральный гемипарез, а иногда тетрапарез. Формирование афазии делает невозможным проведение количественной оценки нарушений высших психических функций по развернутым шкалам, и оценка изменений интеллекта у данной группы больных возможна лишь с помощью скрининговых тестов (например, Mini Mental State Examination).

Кроме того, локализация очагов ишемии мозга в правом (недоминантном) полушарии мозга еще более маскирует клинику дизрезорбтивной гидроцефалии в результате развития характерных психических нарушений (анозогнозия, конструктивная апраксия, апраксия одевания, пространственная дезориентация, диспросодия). При подозрении на гидроцефалию с очаговой ишемией мозга следует ориентироваться на появление таких симптомов, как инвертированный сон, гипомимия, сальность лица, а также элементы апатико-абулического синдрома в виде аспонтанности, отсутствия инициативы при прохождении курса реабилитации, снижения критики, неопрятности.

Развитие у больных с гемипарезом нижнего пара- или тетрапареза, появление нарушений функций тазовых органов в виде недержания мочи, апатико-абулического синдрома, а также экстрапирамидных симптомов в виде гипокинетико-ригидного синдрома или гиперкинезов значительно облегчает диагностику гидроцефалии в сочетании с очаговой ишемией мозга.

При КТ-исследовании помимо расширения желудочков, участков перивентрикулярного лейкоареоза и сужения субарахноидальных пространств выявляют очаги ишемического поражения полушарий мозга с плотностью до 25 ед. Н., локализация которых соответствует очаговым симптомам. Так, при формировании очага ишемии в теменной области наблюдается клиника гемипареза, если участок ишемии захватывал височную долю, развиваются афатические нарушения и т. д.

3. Хроническая дизрезорбтивная гидроцефалия в сочетании с ишемией ствола головного мозга, когда клиника гидроцефалии замаскирована нарушениями функций ствола головного мозга — глубоким угнетением уровня бодрствования, развитием вегетативного состояния, патологическими позно-тоническими реакциями. На КТ головного мозга помимо водянки определяется снижение плотности в стволе головного мозга. Нарушения функций ствола головного мозга подтверждаются и данными регистрации стволовых вызванных акустических потенциалов.

Гидроцефалия в сочетании с ишемией ствола мозга является наиболее неблагоприятной формой хронической гидроцефалии при нетравматических субарахноидальных кровоизлияниях. Отмечено, что данная форма водянки развивается у больных с повторным субарахноидальным кровоизлияниям, причем кровоизлияние обязательно имело внутрижелудочковую локализацию. Клиническая картина характеризуется следующими признаками. Общее состояние пациентов не улучшается после эпизода кровоизлияния. По уровню бодрствования у больных, как правило, развивается сопор или умеренная кома.

Определяются глазодвигательные нарушения (парез взора вверх, дивергентный стробизм, плавающие движения глазных яблок), характерные для поражения верхнего продольного пучка; геми- или тетраплегия в сочетании с двусторонними патологическими рефлексами.

На КТ определяется умеренное острое расширение желудочковой системы, обусловленное, главным образом, окклюзией ликворопроводящих путей сгустками крови.
В течение дальнейших 14-21 суток больные с гидроцефалией в сочетании с ишемией ствола мозга выходят на уровень апаллического синдрома, который впоследствии переходит в вегетативное состояние с четко различающимися циклами «сон-бодрствование». В связи с вегетативным состоянием пациентов психометрические исследования провести невозможно. Основным признаком начинающейся гидроцефалии при данном варианте ее течения является нарастающее угнетение уровня бодрствования у пациентов в вегетативном состоянии сначала до глубокого оглушения, а затем до сопора.

Изменение уровня бодрствования может быть расценено на первом этапе как отрицательная динамика либо по соматическому (сердечно-легочная недостаточность), либо по неврологическому статусу (повторное кровотечение из аневризмы). Проведение КТ-исследования больным с гидроцефалией в сочетании с ишемией ствола мозга выявляет значительное расширение всей желудочковой системы с очагами перивентрикулярного лейкоареоза. Наличие очагов ишемии в полушариях мозга, как правило, не определяется.

- Вернуться в оглавление раздела "неврология"


Оглавление темы "Осложнения лечения аневризм сосудов головного мозга":
  1. Профилактика ишемии мозга при временном клипировании аневризмы. Анестезиологические методы
  2. Ретракционные изменения мозга после операции на аневризме. Патогенез
  3. Факторы риска ретракционных изменений мозга в нейрохирургии
  4. Диагностика ретракционных изменений мозга. Профилактика
  5. Техника ретракции мозга: постоянная и дробная
  6. Факторы риска осложнений клипирования аневризм мозга. Частота
  7. Диагностика осложнений клипирования аневризм мозга. Профилактика
  8. Гидроцефалия после субарахноидального кровоизлияния. Факторы риска
  9. Классификация гидроцефалии после субарахноидального кровоизлияния. Механизмы развития
  10. Клиника хронической дизрезорбтивной гидроцефалии. Варианты течения
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта