Преимущества ингибиторов ароматазы перед кломифеном. Сочетание с гонадотропинами
Период полувыведения ингибиторов ароматазы III поколения значительно короче (приблизительно 45 ч) по сравнению с кломифена цитратом, что допускает их быстрое выведение из организма. Поскольку не происходит подавления ЭР, нет и нежелательных эффектов на ткани-мишени эстрогенов, что нередко отмечают при лечении кломифена цитратом.
Таким образом, ингибиторы ароматазы представляют интерес в качестве альтернативы кломифена цитрату, особенно в случаях, когда лечение кломифеном не дало результатов (освещено выше в данной главе). Однако в случае резистентности к кломифена цитрату (невозможность овуляции) из-за высокой инсулинорезистентности или при ошибочном назначении кломифена цитрата (например, при гипоталамической аменорее или функциональной недостаточности яичников) применение ингибиторов ароматазы вряд ли даст хороший результат.
Коррекция инсулинорезистентности препаратами, повышающими чувствительность к нему, — логичный подход при лечении женщин с инсулинорезистентно-стью. Альтернативные методы лечения рассмотрены при других проблемах, например инъекции экзогенных гонадотропинов при гипоталамической ановуляции и донорство ооцита в случае истощения яичников.
В последние несколько лет накопились свидетельства в пользу ингибиторов ароматазы как метода лечения бесплодия. В большинстве исследований применяли летрозол. Однако существует также опыт применения анастрозола — другого ингибитора ароматазы III поколения, близкого к летрозолу. Пока неизвестно, есть ли клинически значимые фармакологические различия между летрозолом и анастрозолом. Недавно проведенные исследования безопасности препаратов выявили, что анастрозол не вызывает тератогенных или кластогенных эффектов на эмбриогенез у животных.
Ингибиторы ароматазы и гонадотропины
Ингибиторы ароматазы можно применять изолированно в качестве препарата для индукции овуляции, либо как дополнительный препарат в сочетании с экзогенным ФСГ или другими медикаментами для улучшения результатов индукции овуляции.
Важное преимущество изолированного применения ингибитора ароматазы — возможность восстановления монофолликулярной овуляции у женщин с ановуляторным бесплодием (например, при СПКЯ) при многократном или однократном режиме приема ингибитора ароматазы в начале менструального цикла. Преимущество режима однократного приема состоит в его удобстве, однако имеет потенциальный недостаток в виде возрастания побочных эффектов при приеме большей дозы. Впрочем, при однократном приеме доз, в несколько раз превышавших рекомендуемые для индукции овуляции, никаких нежелательных эффектов не отмечено.
Ингибиторы ароматазы можно применять и в сочетании с инъекциями ФСГ для увеличения количества развивающихся преовуляторных фолликулов и улучшения результата лечения. Прием ингибитора ароматазы совместно с ФСГ приводит к значительному сокращению дозы ФСГ, необходимой для оптимальной стимуляции яичников даже у женщин с бедным ответом. Дополнительный эффект ингибиторов ароматазы, заключающийся в нормализации содержания эстрогенов (если оно превышает физиологическую норму) и наблюдаемый при развитии нескольких овариальных фолликулов, также может улучшить результаты лечения.
Таким образом, применение ингибиторов ароматазы при изолированном использовании ведет к предсказуемой реакции (развитию одного или двух зрелых фолликулов) и значительно снижает риск гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности. Для получения овуляции с большим количеством фолликулов, по-видимому, необходимо к лечению ингибитором ароматазы добавлять ФСГ.