Ряд паразитарных инфекций может снижать репродуктивную функцию женщин из-за ослабления сопротивляемости к заболеваниям, ведущим к нарушению деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Сюда входят амебиаз, лямблиоз, лейшманиоз, малярия, трипаносоматоз и гельминтозы — аскаридоз и трихоцефалез. Кроме того, амебиаз, аскаридоз, энтеробиоз, филяриоз, шистосомоз и эхинококкоз могут непосредственно поражать репродуктивные органы, что также приводит к нарушению детородной функции.
Исследователи в Брюсселе обнаружили, что заражение мышей Trypanosoma cruzi, простейшим, вызывающим болезнь Шагаса в Латинской Америке, приводит у 80% из них к бесплодию.
Были описаны многочисленные инфекционные причины бесплодия. В настоящее время в США самой частой из них бывает Chlamydia salpingitis. При обследовании больной необходимо принимать во внимание и возможность наличия других возбудителей, особенно если пациентка происходит из другой части мира. Обследование семейной пары на инфекционную причину бесплодия следует начинать с подробного сбора анамнеза, включающего сведения о заражении и лечении перенесенных ЗППП, возможном заражении туберкулезом, стране происхождения супругов и об их путешествиях.
Следующим шагом должно быть тщательное обследование, включающее изучение цервикальной слизи на признаки хронического воспаления и осмотр шейки матки для выявления поражений, вызванных ВПЧ, новообразованиями, сифилисом, туберкулезом, или рубцов после перенесенных лечебных процедур. При этом нужно обратить особое внимание на хламидиоз и гонорею. Выделение культур микоплазмы и уреаплазмы не имеет большого значения для оценки бесплодия, но может оказаться полезным при обследовании больных с повторными выкидышами.
Другие пробы следует применять при наличии специфических клинических признаков. К примеру, пробу Манту ставят при подозрении на туберкулез, а тест с быстрым плазменным реагином крови — при подозрении на сифилис. Обнаружение кальциноза яичников при лапароскопии может указывать на туберкулез, и после операции женщину необходимо соответствующим образом обследовать.
Серологические исследования на хламидии также могут сыграть свою роль при обследовании бесплодной пары. К примеру, если результаты первичного обследования, включающего ГСГ, оказались в пределах нормы, традиционно следующим шагом становится лапароскопия. Однако остается неясным, стоит ли применять лапароскопию в том случае, если у пациентки не было ЗППП или хронических болей, так как нет точной уверенности, что вероятность обнаружения какого-либо заболевания перевесит риск самой процедуры. В такой ситуации принять решение поможет анализ на антитела к хламидиям.
Проба на антитела к хламидиям — серологическая реакция, определяющая титр антихламидийных антител, состоящих из иммуноглобулина G. Эффективность этой реакции в определении вероятности поражения фаллопиевых труб хламидиями изучали в течение многих лет. Соображения о чувствительности этого метода основаны на следующем. Во-первых, серологическое исследование не дает возможности отличить существующую хламидийную инфекцию нижней части полового тракта от существующего либо перенесенного поражения трубы. Также, по некоторым оценкам, существует перекрестная реактивность между Chlamydia pneumoniae и полисахаридами грамотрицательных бактерий.
Метаанализ 23 исследований с общим количеством 2729 пациенток, прошедших лапароскопию и тест на антихламидийные антитела сыворотки крови, показал, что проба с энзимосвязанным иммуносорбентом и реакция иммунофлюоресценции оказались самыми точными в диагностике какой-либо трубной патологии: они могут быть сравнимы с гистеросальпингографией (ГСГ).
Сообщение о 1009 женщинах, также прошедших реакцию иммунофлюоресценции на антихламидийные антитела в сыворотке крови и лапароскопию для оценки причин бесплодия, выявляет тесную связь между пробой на сывороточные антитела и повреждением трубы. Низкие титры нельзя считать информативными, но чем выше титр, тем более значительно поражение маточных труб. Малая чувствительность при низких титрах может быть обусловлена тем, что после первичной генитальной хламидийной инфекции у 18% больных титр антител к хламидиям падает в 2 раза и более в течение 4 лет.
Подытоживая, можно сказать, что проба на антитела к хламидиям имеет свои ограничения, но оказывается полезным инструментом для скрининга применительно к определенной подгруппе (бесплодные женщины), помогая выделить из них тех, кому потребуются инвазивные методы обследования.
Исследование эндометрия включает его биопсию, гистеросонографию и ГСГ. Если у женщины проба Манту дала положительный результат, необходимо отправить биоптат эндометрия на гистологическое обследование, окрашивание и выделение культуры кислотоустойчивых бацилл. Следующим шагом будет проведение гистеросонографии и гистеросальпингографии (ГСГ). Об инфекционном поражении может свидетельствовать синдром Ашермана — частичная или полная облитерация полости матки рубцами или фиброзом. В зависимости от прежних путешествий женщины или ее этнического происхождения, возможно, будет необходимым исследование ткани эндометрия на хронические инфекции — шистосомоз и паразитарные инфекции.
Некоторые специалисты в области лечения бесплодия предложили методику изучения патологии маточных труб, начинающуюся с серологического анализа на хламидии. Если результат отрицательный, считают они, то в дальнейшей ГСГ нет необходимости. Если же серьезные подозрения вызывает наличие в анамнезе пациентки перенесенных инфекционных заболеваний или серологический анализ дал значительные показатели, для дальнейшего исследования можно применить ГСГ или лапароскопию. Последний метод позволит получить патогенные микроорганизмы из маточных труб или Дагласова кармана.
Современное состояние проблемы инфекционных заболеваний органов малого таза (ВЗОТ):
• Neisseria gonorrhoeae поражает главным образом клетки цилиндрического и кубического эпителия, не затрагивая плоский эпителий, у девушек, достигших половой зрелости. У женщин инфекция локализуется прежде всего в слизистой оболочке канала шейки матки.
• Как и N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis относится к восходящим инфекциям.
• Mycoplasma hominis была обнаружена у двух третей или более женщин, больных бактериальным вагинозом с патологическими вагинальными выделениями.
• Гепатит С — самая распространенная хроническая передающаяся с кровью инфекция в США.
• Туберкулез обычно передается воздушно-капельным путем. Из легких инфекция переносится кровью в слизистую оболочку маточной трубы, откуда может распространиться в эндометрий, яичники, шейку матки или влагалище.
• Туберкулез может быть диагностирован на основе выделения культуры из менструальной крови и гистологического исследования ткани эндометрия.
• Подсчитано, что после единичного эпизода ВЗОТ вероятность развития бесплодия из-за непроходимости маточной трубы составляет 13%, после двух эпизодов — 35%, а после трех достигает 75%.
• Хронический эндометрит связывают с N. gonorrheae, С. trachomatis, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma, грибками, вирусами и паразитами.
• ВИЧ содержится в секрете и лейкоцитах семенной жидкости, но, вероятно, его нет в сперматозоидах.
