• Характер пульса определяется ударным объемом и эластичностью артериальной стенки, наилучшим способом оценки пульса является пальпация крупных артерий, например сонной или плечевой
• При аортальной регургитации, анемии, сепсисе и других состояниях, сопровождающихся увеличением ударного объема, обычно наблюдается учащенный пульс с высокой амплитудой и высоким пульсовым давлением (рис. А)
• Аортальный стеноз препятствует опорожнению желудочков и может стать причиной медленно нарастающего, низкого и запаздывающего пульса (см. рис. А)
• При синусовом ритме характерен ритмичный пульс удовлетворительного наполнения. При нарушениях ритма пульс может быть нерегулярным. При фибрилляции предсердий (ФП) характерен неритмичный пульс со сниженным наполнением (рис. Б)
5. Оценка пульсации яремных вен:
• Внутренняя яремная вена, верхняя полая вена и правое предсердие (ПП) образуют непрерывную вертикальную систему, поэтому высота пульса на яремных венах отражает давление в ПП. Пульсацию яремных вен оценивают вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. на предыдущей странице), пациент находится в положении лежа с приподнятым на 45° головным концом кровати, при этом его голова должна быть повернута влево. У здоровых людей пульсация яремных вен обычно определяется сразу над ключицей
• Высоту пульса на яремных венах определяет давление в ПП, следовательно, она повышается при правожелудочковой недостаточности и уменьшается при гиповолемии
• Если пульс на яремных венах определить не удается, можно провести пробу с надавливанием на живот
• При синусовом ритме определяются два пика венозного пульса, волны а и и, приблизительно совпадающие с систолой предсердий и желудочков соответственно
• Нисходящая часть пульсовой волны отражает расслабление предсердий и апикальное смещение кольца трикуспидального клапана (в сторону верхушки сердца). Нисходящая часть пульсовой волны у соответствует опорожнению предсердий в раннюю диастолу. Эти признаки выражены слабо
• Недостаточность трикуспидального клапана приводит к появлению гигантской волны v, которая возникает одновременно с систолой желудочков
Отличительные признаки артериального и венозного пульса на шее:
• Венозный пульс характеризуется двумя пиками в каждом сердечном цикле, а артериальный пульс — одним
• Высота венозного пульса зависит от фазы дыхания (на вдохе уменьшается) и положения пациента
• При надавливании на живот венозный пульс возрастает
• Венозный пульс не всегда легко пропальпировать, и он может быть пережат при легком надавливании
7. Пальпация прекордиальной области
Техника:
• Поместите пальцы в проекцию верхушки сердца для оценки положения верхушечного толчка и его описания (1). Положите основание ладони вдоль левого края грудины для обнаружения парастернального сердечного толчка или пульсации грудной стенки (2). Оцените дрожание грудной стенки во всех областях, включая проекцию аорты и легочной артерии (3). В норме верхушечный толчок пальпируется в пятом или шестом межреберье по срединно-ключичной линии
Частые изменения, выявляемые при пальпации верхушечного толчка:
• Перегрузка объемом, например, при недостаточности митрального или аортального клапана: смещенный, приподнимающийся
• Перегрузка давлением, например, при аортальном стенозе, артериальной гипертензии (АГ): расщепленный, усиленный
• Дискинезия, например, при аневризме левого желудочка (ЛЖ): смещенный, некоординированный
Другие патологические изменения:
• Пальпируемый I тон (хлопающий I тон на верхушке: митральный стеноз)
• Пальпируемый II тон над легочной артерией [тяжелая легочная гипертензия (ЛГ)]
• Парастернальный сердечный толчок или пульсация грудной стенки слева, ощущаемые основанием ладони [гипертрофия правого желудочка (ПЖ)]
• Пальпируемое дрожание (аортальный стеноз)
8. Аускультация сердца:
• Используйте диафрагму стетоскопа для аускультации сердца на верхушке, по левому краю грудины, в ее нижней части (область аускультации трикуспидального клапана), в верхней части грудины по левому краю (область аускультации клапана легочной артерии) и правому краю (область аускультации аортального клапана)
• Используйте колокол стетоскопа для выслушивания низкочастотных шумов, в частности, среднедиастолического шума на верхушке сердца при митральном стенозе
• Определите время возникновения тонов и шумов сердца, пальпируя пульс на сонных артериях; I тон сердца выслушивается непосредственно перед началом пульсовой волны, а II тон сердца не совпадает с ним. При наличии III тона он следует сразу же за II, а IV тон возникает непосредственно перед I. Систолические шумы синхронны с пульсом
• Необходимо оценивать проведение систолических шумов на сосуды шеи (аортальный стеноз) и в подмышечную область (митральная недостаточность). Аускультацию вдоль левого края грудины следует проводить в положении пациента сидя с наклоном вперед (аортальная недостаточность), а затем на верхушке сердца при положении лежа на левом боку (митральный стеноз)
В западном мире сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти у взрослых людей. В Великобритании от ишемической болезни сердца (ИБС) умирает 1/3 мужчин и 1/4 женщин. Во многих развитых странах частота И БС за последние 20—30 лет снизилась, в то время как в Восточной Европе и Азии она, напротив, возросла. В ближайшем будущем сердечно-сосудистые заболевания станут ведущей причиной смерти на всех континентах. Стратегии лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний могут быть очень эффективными и требуют строгой оценки. Доказательная база для лечения сердечнососудистых заболеваний сильнее, чем почти для всех других групп заболеваний.
Клапанные пороки сердца встречаются часто, однако их этиология в разных частях мира различна. На территории Индии и Африки клапанные пороки сердца обусловлены преимущественно ревматизмом, тогда как в развитых странах наиболее распространенным является поражение аортального клапана в результате его кальцинирования.
Своевременная диагностика болезней сердца ограничена двумя основными факторами. Во-первых, они часто протекают в скрытой форме: например, поражение коронарных артерий вплоть до поздних стадий может протекать бессимптомно.
Во-вторых, многообразие симптомов различных сердечно-сосудистых заболеваний может клинически проявляться почти одинаково.
Видео №1: оценка пульса и пульсаций артерий
Видео №2: пальпация сердечной области
Видео №3: техника аускультации сердца от БГМУ
Аудио - Предлагаем ознакомиться со звуками аускультации сердца:
1. Тоны сердца в норме:
2. Аускультация сердца при анемиях:
3. Стеноз митрального клапана:
4. Перикардит:
5. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП):
6. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП):
7. Недостаточность аортального клапана:
8. Функциональные шумы при аортальных пороках:
9. Артериальная гипертония:
10. Артериальноая гипотония:
11. Функциональные шумы при пороке митрального клапана:
12. Митральные пороки:
13. Аортальные пороки:
14. Сочетанный аортальный порок сердца:
15. Открытый артериальный проток:
16. Левожелудочковая недостаточность:
17. Ишемическая болезнь сердца:
18. Нарушения ритма сердца:
19. Систолические шумы сердца:
20. Недостаточность митрального клапана:
21. Шум трения перикарда:
22. Ритм перепела с небольшим пресисталическим шумом:
