Техника чрезбрюшинного доступа к пояснично-крестцовому переходу позвоночника (L4-S1)
а) Основные показания:
• Спондилолистез
• Пресакралъный остеохондроз
• Опухоли
Чрезбрюшинный доступ к пояснично-крестцовому переходу.
Разрез кожи может выполняться посредине или же в форме чаши на два пальца выше лобного сочленения.
б) Положение пациента и разрез при чрезбрюшинном доступе к пояснично-крестцовому переходу позвоночника. Пациент лежит на спине с валиком под поясничным отделом. Операционный стол раскрывают посредине для создания гиперлордоза, облегчающего доступ к мысу крестца. Опускание ног одновременно уменьшает венозный отток. Проводится обычная срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Начало разреза кожи находится на 2-3 пальца над пупком и заканчивается на три пальца над лобковым сочленением.
После рассечения подкожного слоя выделяется белая линия, которая рассекается скальпелем. Расположенная под ней брюшина поднимается двумя пинцетами и рассекается ножницами в продольном направлении.
в) Выделение тел позвонков. Рану растягивают большим лапаротомическим крючком и сдвигают большой сальник вверх. Петли тонкой кишки и корень брыжейки ассистент с помощью большого влажного полотенца поднимает вверх. Расположенную справа и слева брыжейку ободочной кишки также отодвигают, обернув влажной салфеткой, а расположенную каудально и слева сигмовидную кишку шпателем отводят вниз. Париетальный лист брюшины надрезают с некоторым наклоном, на два пальца проксимальнее бифуркации аорты до двух пальцев дистальнее мыса крестца. При рассечении брюшины внимание обращается на то, чтобы не повредить ветви находящегося под ним верхнего подчревного сплетения.
В случае сомнения перед рассечением заднего листа брюшины можно ввести под него изотонический раствор, что поднимет лист брюшины, при этом подчревное сплетение останется закрепленным сосудами. Затем брюшину мобилизуют в латеральном направлении сложенными ножницами и тупферами с обеих сторон. Забрюшинные сосуды и верхнее подчревное сплетение покрыты жировой клетчаткой и соединительной тканью, которые следует тупо выделить справа от средней линии над правой общей подвздошной артерией. Эти ткани вместе с верхним подчревным сплетением, идущим перед бифуркацией аорты в каудальном направлении над мысом крестца и несколько левее средней линии, одним слоем смещают тупферами влево перед бифуркацией аорты.
Теперь хорошо виден мыс крестца, можно перевязать артерию и не во всех случаях имеющуюся срединную крестцовую вену. При необходимости улучшения мобилизации поднимают и накладывают удерживающие лигатуры на аорту, правую и левую общую подвздошную артерию. Затем осторожно отодвигают от мыса крестца в краниальном направлении расположенные сзади полую вену и левую общую подвздошную вену. Для защиты крупных сосудов таза по обе стороны пресакрального межпозвонкового диска можно использовать только гибкие крючки или ретракторы Harmon.
При этом доступе в большинстве случаев можно выделить и межпозвонковые диски L4-L5 при условии осторожного выделения левой общей подвздошной вены и нижней полой вены. При глубоко расположенной бифуркации аорты или глубоком венозном слиянии для выделения 3 и 4 дисков оправдана диссекция между аортой и полой веной (Louis). В этом случае следует вначале поднять аорту, наложить лигатуру и удерживать слева, затем поднять и лигировать четвертый поясничный сосудистый пучок. Теперь нижнюю полую вену можно отвести тупферами вправо, чтобы выделить четвертый, а при необходимости и третий диск между двумя ретракторами.
г) Анатомические структуры. Между пристеночным листком брюшины с одной стороны и V поясничным позвонком и промонториумом с другой расположены следующие анатомические структуры.
Верхнее подчревное сплетение в виде сетки находится на передней поверхности аорты, мысе крестца и левой общей подвздошной артерией. Оно обеспечивает симпатическую иннервацию мочеполовой системы и получает главные ветви от ганглиев симпатического ствола. Вид и расположение этого нервного сплетения варьируют. Позади него находится бифуркация аорты, обычно на уровне тела IV позвонка или межпозвонкового диска L4-L5. Слева рядом с аортой расположена нижняя брыжеечная артерия, на уровне примерно III поясничного позвонка отходящая от передней стенки аорты.
Оба мочеточника проходят над подвздошными артериями с восхождением из горизонтального в медиальное направление на уровне отхождения внутренней подвздошной артерии. Место слияния правой и левой общих подвздошных вен расположено в большинстве случаев над телом V поясничного позвонка или межпозвонкового диска L4-L5 ниже, позади и справа от бифуркации аорты. В отдельных случаях нижняя полая вена может начинаться выше бифуркации аорты. На срединной линии мыса крестца расположена срединная крестцовая артерия, и, обычно, срединная крестцовая вена.
д) Ушивание раны. Париетальный лист брюшины сшивают рассасывающимся швом. Убирают влажные салфетки, чтобы петли тонкого кишечника и корень брыжейки заняли обычное положение. Перед опусканием сальника необходимо проверить, не произошло ли перекручивание корня брыжейки. На белую линию и поперечную фасцию в нижней части раны накладывают зажимы Микулича, после чего их поднимают и сшивают непрерывным рассасывающимся швом. После закрытия влагалища прямой мышцы живота нерассасывающимся швом обычным способом ушивают подкожные ткани и кожу.
е) Риски чрезбрюшинного доступа к пояснично-крестцовому переходу позвоночника. После рассечения париетальной брюшины при выделении аорты, правой и левой общих подвздошных артерий можно повредить верхнее подчревное сплетение. Последствием может стать ретроградная эякуляция у мужчин. Слишком широкое выделение в латеральном направлении связано с риском повреждения мочеточников. Они проходят над подвздошными артериями на уровне выхода внутренней подвздошной артерии. Обычно мочеточник спаян с брюшиной и выявляется по сокращениям при касании пальцами.
Другим риском является возможность повреждения крупных сосудов, особенно левой общей подвздошной вены и нижней полой вены. Глубоко расположенные смещенные или подковообразные почки могут осложнить трансперитонеальный доступ или сделать его невозможным. Поэтому перед операцией рекомендуется помимо ангиографии для определения высоты бифуркации аорты выполнить также урограмму или КТ.
ж) Примечание. Чрезбрюшинный доступ к пояснично-крестцовому межпозвонковому диску относительно быстро выполняется при соответствующей подготовке пациента (хорошее опустошение кишечника, жидкое питание перед операцией). В связи с тем, что даже при соблюдении осторожности не исключается частичное повреждение верхнего подчревного сплетения, такой доступ у мужчин используется только при отсутствии возможности выполнения заднего или бокового экстраперитонеального доступа.
а - После рассечения кожи и подкожного слоя скальпелем рассекают белую линию:
1. Прямая мышца живота
2. Белая линия живота
3. Пупок
б - Рассечение брюшины ножницами:
1. Белая линия живота
2. Пристеночная брюшина
3. Большой сальник
а - Операционная картина после открытия брюшной полости. Задний лист брюшины рассекают вдоль красной линии:
1. Париетальная брюшина
2. Сигмовидная ободочная кишка
3. Слепая кишка
б - Тупое отделение брюшины в латеральном направлении с наложением лигатуры удерживающими нитями.
Видно верхнее подчревное сплетение:
1. Париетальная брюшина
2. Верхнее подчревное сплетение
Выделение мыса крестца, каудальной половины V поясничного позвонка и верхней половины первого крестцового позвонка после пересечения крестцовой срединной вены,
наложения удерживающих лигатур на аорту, правую и левую общие подвздошные артерии, а также отведения правой и левой общей подвздошных вен:
1. Крестец
2. Брюшная часть аорты 3. Общая подвздошная артерия
4. Срединная крестцовая артерия
5. Нижняя полая вена
6. Общая подвздошная вена
7. Верхнее подчревное сплетение
V поясничный позвонок
а - Выделение тела поясничного позвонка и межпозвонкового диска L4-L5 между аортой и нижней полой веной после того, как предварительно поднят и рассечен четвертый сегментарный сосудистый пучок:
1. Брюшная аорта
2. Левая общая подвздошная артерия
3. Правая общая подвздошная артерия
4. Срединная крестцовая артерия
5. Нижняя полая вена
6. Левая общая подвздошная вена
7. Правая общая подвздошная вена
8. Мыс крестца
IV поясничный позвонок
б - Анатомическая картина перед телом V поясничного позвонка и мысом крестца:
1. Брюшная аорта
2. Левая общая подвздошная артерия
3. Правая общая подвздошная артерия
4. Наружная подвздошная артерия
5. Внутренняя подвздошная артерия
6. Нижняя брыжеечная артерия
7. Сигмовидные сосуды
8. Верхняя прямокишечная артерия
9. Срединная крестцовая артерия
10. Правая общая подвздошная артерия
11. Верхнее подчревное сплетение
12. Правый мочеточник
13. Мыс крестца
