Техника забрюшинного доступа к поясничным позвонкам L2-L5 (ретропенитонеальный доступ)
а) Основные показания:
• Кифозы
• Опухоли
• Спондилит
В принципе такой доступ к поясничному отделу возможен как с правой, так и с левой стороны. Если нет ограничений выбора в связи с основным заболеванием (например, сколиотические компоненты пояснично-грудного сколиоза, размер опухоли и т. п.), предпочтительнее левосторонний доступ.
Забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника.
Положение пациента и разрез.
б) Положение пациента и разрез при ретроперитонеальном доступе к поясничному отделу позвоночника. Доступ выполняется в положении пациента на спине при открытой правой половине тела, можно откинуть стол в области поясницы и поставить упор под поясничную область. Таким образом увеличивается расстояние между реберной дугой и гребнем подвздошной кости. Для стабилизации положения правую ногу сгибают в бедре и колене, левая остается относительно выпрямленной. Для предотвращения сдавления между ногами кладут подушку и фиксируют ремнем.
При необходимости доступа к L2 наиболее целесообразна резекция XII ребра. В ином случае в качестве альтернативы рассматривается подреберный боковой разрез. Разрез кожи начинается вблизи средней линии на уровне остистого отростка Th11, вначале вдоль XII ребра, затем по диагонали вперед почти до влагалища прямой мышцы живота. В зависимости от необходимости расширения можно продлить разрез латеральнее влагалища в каудальном направлении.
Затем рассекают широчайшую мышцу спины поперек хода волокон, наружную косую мышцу живота частично параллельно направлению волокон. В следующем по глубине слое в дорзальной части раны рассекают заднюю нижнюю зубчатую мышцу вместе с поперечной мышцей живота.
После разделения глубоких слоев брюшных мышц открывается забрюшинное пространство. Почку и мочеточник смещают в правую сторону. Становится видна квадратная мышца поясницы. Теперь нужно рассечь аутохтонную мускулатуру спины на уровне XII ребра в соответствии с помеченной линией: иссекают надкостницу XII ребра и резецируют его периферическую часть. Таким образом удается избежать вскрытия плевральной полости.
Затем примерно посредине рассекают надкостницу ложа ребра, краниальную часть вместе с присоединенной здесь диафрагмой сдвигают вверх. Следует соблюдать осторожность и не повредить межреберные нервы XI и XII (подреберный нерв). В конце устанавливается расширитель ребер. На рисунке ниже показано анатомическое положение.
в) Выделение тел позвонков. Ретроперитонеальные ткани в поясничном отдела позвоночника рассекаются в продольном направлении, симпатический ствол при этом остается сбоку. Сегментарные сосуды выделяют обычным способом и пересекают по возможности по средней линии. В конце выделяются тела позвонков и диски по всему периметру.
г) Ушивание раны. Вначале восстанавливается ложе ребра (XII) в периферической части. Затем рану ушивают послойно как при экстраплевральном забрюшинном доступе по Mirbaha.
а - Рассечение широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота:
1. Наружная косая мышца живота.
2. Широчайшая мышца спины.
б - Рассечение нижней задней зубчатой мышцы и глубоких слоев мышц живота:
1. Внутренняя косая мышца живота
2. Наружная косая мышца живота
3. Широчайшая мышца спины
4. Нижняя задняя зубчатая мышца
Состояние после рассечения мышц живота. Отсекается подвздошно-реберная мышца, рассекается надкостница XII ребра (пунктирная линия):
1. Наружная косая мышца живота
2. Внутренняя косая мышца живота
3. Поперечная мышца живота
4. Широчайшая мышца спины
5. Нижняя задняя зубчатая мышца
6. Квадратная мышца поясницы
7. Подвздошно-реберная мышца
8. Предбрюшинная жировая клетчатка
а - Вид после резекции XII ребра и рассечения надкостницы ложа ребра:
1. Подвздошно-реберная мышца
2. Грудная диафрагма
3. Квадратная мышца поясницы
4. Наружная межреберная мышца
5. Межреберная вена, нерв
XII ребро
б - Схематическое изображение границы плевры (голубой цвет), купола диафрагмы (красная линия) и хода ребер.
Операционное состояние после установки расширителя ребер:
1. Наружная косая мышца живота
2. Внутренняя косая мышца живота
3. Поперечная мышца живота
4. Широчайшая мышца спины
5. Подвздошно-реберная мышца
6. Нижняя задняя зубчатая мышца
7. Большая поясничная мышца
8. Медиальная дугообразная связка
9. Квадратная мышца поясницы
10. Латеральная дугообразная связка
11. Подвздошно-подчревный нерв
12. Подвздошно-паховый нерв
13. Подреберный нерв
14. Жировая капсула почки
