Техника минимально инвазивного доступа к поясничному отделу позвоночника (L2-L5)
а) Основные показания:
• Сколиозы
• Кифозы
• Переломы тел позвонков
• Опухоли
• Дисциты и спондилодисциты
• Дегенеративные заболевания позвоночника, особенно дегенеративные сколиозы поясничного отдела
б) Положение пациента при минимально инвазивном доступе к поясничному отделу позвоночника (L2-L5). Пациента укладывают в стабильное положение на правой стороне, потому что вмешательство, как правило, выполняется с левой стороны. Правосторонний доступ также возможен в отдельных случаях, например, при спондилодисцитах с правосторонним выделением поясничной мышцы. Можно опустить операционный стол для открытия пространства между гребнем подвздошной кости и самым нижним ребром. При этом большой вертел центрируют по оси наклона стола.
Однако при наклоне стола следует избегать случайного сколиотического искривления позвоночника, чтобы не создать условия для фиксации позвоночника в патологическом положении. Для расслабления поясничной мышцы и облегчения ретракции бедра пациента укладывают под углом примерно 30°.
Положение пациента, предварительная установка системы ретракторов.
На коже помечают проекции для ЭОПа, маркируется линия разреза.
в) Локализация. Перед операцией необходимо уложить пациента в точное положение для доступа справа, выполнив контрольную рентгенографию в двух проекциях. ЭОП должен свободно наклоняться вокруг пациента. Разрез планируется в зависимости от локализации патологических изменений. При патологии диска на коже помечают передние и задние края, а также верхнюю и нижнюю пластинки подвижного сегмента.
Разрез кожи может выполняться слегка наискосок из каудально-вентрального в дорзально-краниальном направлении над межпозвонковым диском.
Учитывая особенности расположения сосудов (прохождение общей подвздошной вены слева) латеральная диссекция в каудальном направлении, как правило, выполняется только до верхней пластинки тела L5. С краниальной стороны границы доступа определены диафрагмой. При обширных патологических изменениях минимально инвазивный боковой доступ к поясничному отделу можно комбинировать с торакоскопическим или минимально инвазивным доступом под торакоскопическим контролем. Путем мобилизации диафрагмы в такой комбинации возможна «минимально инвазивная» экспозиция от Th10/11 до L5.
в) Разрез. Длина разреза кожи определяется в зависимости от основных патологических изменений и объема выделяемых частей тел позвонков. Как правило, вполне достаточно 4-8 см. После рассечения кожи разделяют подкожную жировую ткань и выделяют фасцию наружной косой мышцы. После острого открытия фасции крючком Лангенбека или пинцетом тупо разделяют три слоя мышц наружной косой мышцы, внутренней косой мышцы и поперечной мышцы живота. После рассечения дорзальной порции фасции поперечной мышцы тупо выделяют брюшину. С помощью тупфера ее смещают от боковой стенки живота в медиально-вентральном направлении, таким образом выделяя поясничную мышцу. После этого возможны две модификации доступа.
г) Доступ через поясничную мышцу. При таком варианте тупо разделяют продольные мышечные волокна поясничной мышцы. Из-за проходящих в мышце корешков нерва желателен нейрофизиологический контроль (нейромониторинг).
д) Классический доступ. Диссекция ведется в забрюшинном пространстве с вентральной стороны над поясничной мышцей. Между симпатическим стволом и вентральным краем мышцы выделяют межпозвонковые диски. При этом сосуды и ствол отодвигаются влево. Межсегментарные сосуды пересекают обычным способом и также смещают в вентральном и дорзальном направлениях. Начиная от уровня межпозвонковых дисков, поясничную мышцу смещают в дорзальном направлении от латеральных краев тел позвонков. При обоих вариантах тела позвонков выделяют на половину периметра. Достигнутая экспозиция должна сохраняться системой самоудерживающихся ретракторов.
е) Ушивание раны. Ушивают фасцию поперечной мышцы живота. Сопоставляют мышцы живота, послойно накладывают отдельные узловые швы.
а - Раздвижение мышц брюшной стенки по ходу волокон:
1. Наружная косая мышца живота
2. Внутренняя косая мышца живота
3. Поперечная мышца живота
б - Рассечение дорзальной порции фасции поперек ной мышцы живота и выделение брюшины:
1. Наружная косая мышца живота
2. Внутренняя косая мышца живота
3. Поперечная мышца живота
а - Тупое отделение брюшины от брюшной стенки.
б - Выделение поясничной мышцы и удержание экспозиции с помощью системы ретрактора:
1. Поясничная мышца
2. Бедренно-половой нерв
а - Классический доступ. После отведения поясничной мышцы в дорзальном направлении становится видно междисковое пространство:
1. IV поясничный позвонок
2. III поясничный позвонок
3. Задняя межреберная артерия
4. Нижнее наружное венозное сплетение
б - Схема заключительной экспозиции при классическом доступе:
1. Поясничная мышца
2. Тело позвонка
3. Аорта 4. Полая вена
