Хирургическое лечение ран: ПХО, вакцинация от бешенства
Лечение ран, нанесенных холодным оружием, насчитывает столько же веков, сколько существует это оружие. Гиппократ (IV век до н.э.) первый обратил внимание на динамику заживления ран. Он писал: «Освобождение ран от воспаления происходит на 5-й день, или, вернее, в такой последовательности, в зависимости от величины раны — на 3, 5, 11-й день... на 14-й день освобождаются от воспаления самые большие раны». При этом он утверждал, что и выздоравливают, и умирают раненые в нечетные дни.
Пессимистический взгляд на результаты лечения именно ранений шеи, груди и живота высказал 2 тысячи лет тому назад А. К. Цельс в своем руководстве «О медицине»: «Нельзя спасти того, у кого поражены или основание черепа, или сердце, или пищевод, или ворота печени, или спинной мозг; у кого поранены или середина легкого, или тонкая, или толстая кишка, или желудок, или почки, или же у кого перерезаны около глотки большие вены или артерии».
Есть у него мнение о торакоабдоминальных ранениях: «...нижнюю часть брюшной полости ...можно вскрыть и человек еще сохраняет жизнь, но лишь только нож подойдет к полости груди и будет разрезана грудобрюшная преграда..., человек тотчас же умирает».
Хирургический подход к лечению ран различных областей тела всегда заключался в наложении на рану швов. Индейцы в Бразилии на протяжении веков накладывали швы на свежую рану при помощи живых крупных муравьев, которые своими челюстями захватывали края раны и орошали ее муравьиной кислотой. Затем головы муравьям отрывали. Рана заживала первичным натяжением.
Что касается ран, нанесенных огнестрельным оружием, то в течение нескольких столетий такие раны считали отравленными «пороховым ядом», и такой известный европейский хирург, как Брауншвиг (1450-1534), настаивал на том, чтобы, по выражению К. Шлаттера (1913), «грубым образом немедленно удалять пулю», а затем прижигать рану кипящим маслом или раскаленным железом. Такой метод применяли очень долго, до середины XIX века.
Еще в 1545 г. А. Паре, когда у него закончилось масло для прижигания, был вынужден приложить к ранам мазь, содержащую яичный желток и розовое масло, а сверху наложить чистую повязку. Свои впечатления он изложил следующим образом: «Всю ночь я не мог уснуть, я опасался застать своих раненых, которых я не прижег, умершими от отравления. К своему изумлению я застал этих раненых рано утром бодрыми и выспавшимися, с ранами без признаков воспаления и припухлости.
В то же время других, раны которых были залиты кипящим маслом, я нашел лихорадящими, с сильной болью и с припухшими краями ран. Тогда я решил никогда больше так жестоко не прижигать несчастных раненых».
В руководстве по оперативной хирургии X. Соломона (1840) метод прижигания излагался следующим образом: «Железу, для прижигания употребляемому, даются различные формы. Обыкновеннейшие из них суть конические, круглые, цилиндрические, плоские, призматические, треугольные. Если прижигание делается в глубине, то проводится раскаленное железо через особые металлические трубочки, которые обертываются мокрыми холстинками для защищения около лежащих частей».
Более того, до сих пор представления XV-XVI веков бодро кочуют из одного голливудского фильма в другой, демонстрируя уровень знаний режиссерами реальной жизни, когда единственной и достаточной мерой спасения раненого является извлечение пули и прижигание раны на поверхности. В связи с этим необходимо упомянуть, что еще А. К. Цельс подчеркивал необходимость «вычищения ран»: «Ни шов, ни застежки не надо накладывать прежде, чем рана изнутри не будет вычищена, чтобы там не оставалось какого-либо сгустка крови. Ведь это может превратиться в гной, вызвать воспаление и воспрепятствовать заживлению раны».
В настоящее время общепринятым методом хирургического лечения ран является первичная хирургическая обработка, цель и детальная методика которой хорошо известны. В то же время в зависимости от локализации раны (шея, грудь, живот) хирургическая обработка имеет свои особенности, на которых мы останавливаемся в соответствующих разделах главы.
При выполнении первичной хирургической обработки огнестрельных ран необходимо удалить из глубины раны сгустки крови, мелкие осколки костей, обрывки одежды и металлические инородные тела. Для этого осторожно, не повреждая сосуды и нервы, рассекают мягкие ткани и вскрывают имеющиеся в них карманы, создавая единую полость. В условиях военно-полевой хирургии такие раны оставляют открытыми, однако в условиях хирургического стационара в системе гражданского здравоохранения вполне допустимым является послойное ушивание образовавшейся полости вокруг силиконовой дренажной трубки, которая затем присоединяется к аспирационной системе (дренирование по методике Редона).
При наличии укушенных ран шеи, груди и живота, нанесенных животными, и подозрении на контакт пострадавшего с источником острого заболевания бешенством хирургическая обработка имеет особенности. Она заключается в том, что рану промывают из шприца водой с мылом, удаляют некрозированные и размозженные ткани, кожу при этом не ушивают. В США, если пострадавший не был предварительно вакцинирован, мягкие ткани в области раны обкалывают человеческим антирабическим иммуноглобулином в дозе 20 ME на 1 кг массы тела, часть препарата вводят внутримышечно в области ягодицы. Кроме того, вводят антирабическую, противостолбнячную вакцину, назначают антибиотики.
Вакцинированным пациентам антирабический иммуноглобулин не вводят, ограничиваясь антирабической и противостолбнячной вакциной, назначением антибиотиков (эритромицина) и препаратов метронидазола [Garcia R., Briggs D.J.].
