Предоперационная подготовка при ранениях: подготовка операционного поля, временный гемостаз
При наличии фиксированного в теле пострадавшего холодного оружия все перечисленные выше реанимационные, анестезиологические и диагностические мероприятия выполняются так, чтобы не извлечь случайно, еще до начала операции, этот предмет, особенно при расположении его в проекции крупного сосуда или в области сердца.
Если нет иной необходимости, доступы при ранениях груди и живота осуществляются в положении пострадавшего на спине, при ранениях шеи -также на спине, но с валиком под лопатками, так чтобы шея находилась в разогнутом положении и голова была повернута в сторону, противоположную доступу.
При подозрении на ранения крупных вен во избежание воздушной эмболии некоторые авторы рекомендуют придавать пострадавшему положение Тренделенбурга (с поднятием ножного конца операционного стола на 10°-15°).
Следует считать абсолютно необоснованными и опасными предложения некоторых авторов [Завражнов А. А.] прибегать к зондированию раны шеи металлическим зондом и разведению ее краев крючками в условиях перевязочной с целью выяснения характера повреждений. При наличии сведений о массивном наружном кровотечении снимать повязки, наложенные на догоспитальном этапе, следует только на операционном столе и только после введения пострадавшего в наркоз, так как в любой момент кровотечение может возобновится.
Схема временного гемостаза при ранениях шеи:
а — правильное положение баллона катетера; б — положение баллона катетера проксимальнее раны сосуда; в — положение баллона катетера дистальнее раны сосуда
Если все же такое произошло, а локализация колотой раны в первой зоне шеи может потребовать сложного и не очень быстро выполнимого доступа, в условиях стационара можно использовать такой эффективный и надежный метод временного гемостаза, как установка в раневом канале стерильного баллон-катетера Фолея [Gilroy D. et al.]. Методика заключается в том, что катетер осторожно проводят в раневой канал на всю возможную глубину, после чего баллон катетера наполняют изотоническим раствором хлорида натрия в объеме 50 мл.
Из рисунка, взятого из диссертационной работы В. В. Иофика, видно, что такой объем позволяет полностью прикрыть дефект стенки артерии. Поступление крови по катетеру свидетельствует, что баллон находится поверхностнее места повреждения сосуда. В таком случае раствор из баллона надо убрать и продвинуть катетер глубже, после чего вновь наполнить баллон.
Поступление крови из раны мимо катетера свидетельствует о том, что катетер продвинут слишком далеко и баллон не закрывает дефект стенки сосуда. В таком случае катетер с баллоном осторожно подтягивают до прекращения кровотечения.
Данные литературы и клинический опыт показывают, что этот способ временного гемостаза эффективен именно при цервикоторакальных ранениях. В то же время установлено, что при колотых ранениях иногда слои мышц шеи в области раневого канала смещаются до такой степени, что провести мягкий и эластичный катетер Фолея на необходимую глубину не удается. Применение этого метода не имеет смысла при зияющих резаных ранах и при повреждении поверхностно расположенных крупных сосудов шеи.
Каждый случай ранения подлежит судебно-медицинской экспертизе, поэтому врач обязан не только четко изложить в истории болезни внешний вид и локализацию каждой раны, но и указать, имеются ли клинические признаки алкогольного или наркотического опьянения. Для подтверждения алкогольного опьянения врач должен взять кровь из вены и мочу для определения содержания алкоголя в промилле, а при отсутствии такой возможности — засвидетельствовать наличие алкогольного опьянения подписью двух врачей.
Обработка кожи при сочетанных ранениях груди производится от нижней челюсти до лобка с захватом боковых поверхностей шеи, груди и живота.
