Опыт хирургов всего мира свидетельствует о том, что разработка и внедрение стандартных хирургических доступов способствуют снижению числа ошибок, осложнений и уровня летальности. И если при ранениях груди и живота такие стандартные доступы разработаны, в отношении доступов при ранениях шеи единого мнения до настоящего времени нет.
Целью адекватного хирургического доступа является его малая травматичность, быстрота выполнения и свобода манипуляций в ране. Последнее обстоятельство во многом определяет успех хирургического лечения. При этом руководствуются критериями, разработанными А. Ю. Созон-Ярошевичем еще в 1954 г.
К этим критериям относятся три измерения: длина, ширина и глубина операционной раны, которые определяют так называемый угол операционного действия. Чем острее угол, тем уже операционное поле и тем труднее выполнение хирургических действий. Идеальным считается угол операционного действия, равный или превышающий 90°.
С целью достижения достаточного доступа при ранениях груди, живота, головы и конечностей хирурги используют рассечение краев раны в качестве элемента ее первичной хирургической обработки. Однако при ранениях шеи эта методика является чрезвычайно опасной и неэффективной. Попытки полноценной ревизии раны и остановки кровотечения путем расширения раневого канала являются грубой ошибкой, так как приостановившееся кровотечение из крупного сосуда при этом, как правило, возобновляется, что затрудняет ориентацию в ране и заставляет прибегать к мерам временного гемостаза.
Ни в коем случае нельзя второпях и вслепую накладывать в ране кровоостанавливающие зажимы и тем более прошивать зону повреждения с захватыванием в шов окружающих тканей. При этом редко удается с первой попытки достичь гемостаза, а травматизация рядом лежащих сосудов и нервов оказывается неизбежной.
Кроме того, даже без такого осложняющего фактора, как кровотечение, методика прогрессивного расширения раны чревата просмотром ранений полых органов шеи, что ведет к развитию тяжелых гнойных осложнений с повышением уровня летальности.
По материалам НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, в группе из 228 пострадавших с ранениями шеи холодным оружием, но без повреждения крупных сосудов, которым была выполнена первичная хирургическая обработка ран (иссечение краев раны, визуальная ревизия раневого канала с разведением ее крючками, гемостаз и наложение швов на обнаруженные в ране повреждения органов), было 5 летальных исходов (2,2%) и у 31 имелись гнойно-септические осложнения (13,6%).
Гораздо хуже оказались результаты лечения второй группы пострадавших (83 наблюдения), у которых во время первичной хирургической обработки раны шеи в связи с возобновившемся кровотечением возникла необходимость быстрого расширения доступа, лигирования сосудов и наложения швов на обнаруженные повреждения органов. В этой группе умерли 12 пострадавших (14,5%), причем 5 — на операционном столе. У 33 имелись гнойно-септические осложнения, что составило 39,4%.
С 80-х годов при глубоких ранениях шеи с целью обеспечения атравматичного и безопасного доступа к магистральным сосудам и жизненно важным органам шеи мы стали использовать переднюю продольную коллотомию. При использовании этого доступа в качестве стандарта у 137 пострадавших с глубокими ранениями шеи (у 77 — слева, у 51 — справа и у 9 — с обеих сторон) уровень летальности составил 2,9%, гнойно-септические осложнения развились в 5%.
При этом следует подчеркнуть, что у 111 пациентов (81%) имелись множественные и сочетанные ранения шеи. В качестве примера, иллюстрирующего недостатки первичной хирургической обработки с расширением раны шеи, приводим следующее наблюдение.
Больной Ф., 21 года, поступил в один из стационаров Москвы с колото-резаным ранением второй зоны шеи слева. При поступлении выполнена обзорная рентгенография груди, при которой патологических изменений в средостении и плевральных полостях не выявлено.
Под местной анестезией выполнена первичная хирургическая обработка раны: повреждений сосудов и органов шеи не выявлено, операция закончена дренированием раневого канала резиновым выпускником и послойным ушиванием раны. Через 6 ч после операции у больного отмечено поступление слюны между кожными швами, и он переведен в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.
При поступлении состояние тяжелое. Выполнено повторное рентгенологическое исследование: в средостении и плевральных полостях изменений нет, однако выявлена инфильтративная форма туберкулеза легких. Контрастирован пищевод: имеется затекание взвеси сульфата бария по левой стенке пищевода с уровня CVII на протяжении 5 см.
Под эндотрахеальным наркозом выполнена передняя продольная коллотомия. Мягкие ткани с признаками выраженного гнойного процесса. Рана левой стенки пищевода 3 х 1 см ушита двухрядным швом викрилом 2/о на атравматической игле. Кроме того, выявлена некровоточащая рана левой доли щитовидной железы 2x1 см, которая также ушита. Дренирование околопищеводной клетчатки двухпросветной силиконовой трубкой ТММК.
Послеоперационный период протекал тяжело из-за туберкулеза легких и гнойного процесса на шее. Заживление вторичным натяжением. Выписан через 32 дня под наблюдение хирурга и фтизиатра.
Еще один клинический пример порочности ограниченной хирургической обработки раны на шее приведен ниже, в разделе, посвященном ранениям трахеи.
А. А. Завражнов приводит аналогичные результаты: при использовании методики прогрессивного расширения раневого канала из 6 пострадавших с огнестрельными ранениями шеи, у которых на операционном столе возобновилось кровотечение из крупных сосудов (у 2 из внутренней яремной вены, у 2 — из внутренней сонной, у 1 — из наружной сонной и у 1 -из подключичной артерии), четверо погибли. Кроме того, у 2 были просмотрены повреждения полых органов шеи.
К органам и сосудам шеи предложено множество доступов, которые можно разделить на 4 группы: поперечные, продольные, косые и комбинированные. Каждый из этих доступов обеспечивает наименее травматичное и наиболее быстрое достижение определенного органа, сосуда, либо отвечает онкологическим принципам (доступ Крайля).
Однако при ранениях шеи использование локальных доступов нереально, так как хирург до ревизии всей возможной области поражения не может знать масштаб этого поражения. Именно поэтому оптимальным доступом при ранениях шеи является передняя продольная коллотомия.
На основании теперь уже многолетнего опыта мы считаем, что передняя продольная коллотомия действительно является «золотым стандартом» как хирургический доступ при глубоких ранениях шеи холодным оружием и при огнестрельных ранениях.
Продольное направление послойного рассечения тканей без нанесения ущерба органам (сосудам и нервам) шеи позволяет быстро и легко осуществить во всех трех зонах шеи контроль за состоянием сосудисто-нервного пучка, глотки, пищевода, трахеи и щитовидной железы. Доступ создает идеальные условия для операций на сосудах, щитовидной железе, глотке, пищеводе и трахее, а также для полноценного дренирования клетчаточных пространств шеи и средостения.
При длине разреза не менее 12 см доступ позволяет спокойно взять на турникеты магистральные сосуды проксимальнее и дистальнее предполагаемого места повреждения, что гарантирует от внезапного профузного кровотечения. Следует подчеркнуть, что при наличии обширной гематомы мягких тканей ранение магистрального сосуда обнаружить трудно, если у пострадавшего сохраняется гипотония. Поэтому при необходимости анестезиолог во время ревизии зоны повреждения должен принять меры к нормализации артериального давления.
Сторона доступа определяется локализацией ран. При двусторонних ранениях или при раневом канале, идущем поперек шеи («трансцервикальном ранении» по терминологии американских авторов), переднюю продольную коллотомию выполняют с обеих сторон, что практически не увеличивает травматичность вмешательства.
Мы категорически возражаем против использования для ревизии структур противоположной стороны шеи поперечного воротникообразного продления выполненной продольной коллотомии [Завражнов А. А.], так как травматичность доступа при этом намного увеличивается, контроль за состоянием сосудов противоположной стороны не достигается и на послойное ушивание такой раны уходит значительно больше времени.
Переднюю продольную коллотомию можно продлить как вверх, при ранениях третьей зоны шеи, так и вниз, при ранениях первой зоны.
