Воспаление легких при травме. Диагностика, лечение
До половины пациентов со значительными повреждениями груди переносят пневмонию во время госпитализации. Точный диагноз пневмонии важен, так как несоответствующее использование антибиотиков увеличит микробное обсеменение и инфицирование пациента большим количеством устойчивых организмов.
Все же диагностика и лечение легочной инфекции являются особенно трудными при наличии травмы груди. У всех пациентов с большими повреждениями груди выявляются патологические изменения при рентгенографии и нарушение оксигенации. Кроме того, системные воспалительные ответы на повреждение в настоящее время практически неотличимы от наблюдаемых при инфекциях.
Таким образом, при всей ясности диагноза пневмонии, после повреждения груди его обычно поставить очень трудно. Поэтому наша практика состоит в подкреплении клинического диагноза пневмонии широким использованием бронхоскопического альвеолярного лаважа."6 Этот подход очевидно несовершенен, и будет иметь существенную частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Тем не менее, мы нашли, что он помогает существенно ограничить и сфокусировать антибиотикотерапию.
Ранняя пневмония после повреждения груди обычно вызывается внебольничными организмами, такими как золотистый стафилококк, стрептококки и Н. influenza. Через 2-4 дня дыхательные пути колонизируются внутрибольничной флорой, такой как кишечные грам-отрицательные организмы и Pseudomonas sp. Этот переход ускоряется несоответствующим и длительным использованием эмпирических антибиотиков, применяемых в надежде на предотвращение инфекций в других травмированных местах.
Точно так же диагностированные легочные инфекции нужно лечить насколько возможно узким антибиотическим режимом, учитывая, что многие инфекции окажутся полимикробными, а некоторые потребуют комбинированной лекарственной терапии. Часто требуется агрессивный эндобронхиальный туалет. Это может повлечь за собой трахеостомию и повторную бронхоскопию.
Во многих случаях ухудшение легочной функции после травмы груди будет связано как с местным повреждением, так и, возможно даже в большей степени, с системными воспалительными эффектами повреждения. Раннее острое повреждение легкого (ОПЛ) и более развернутый респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), наблюдаемые после шока и травмы, считаются (почти всеми) следствием патологических взаимодействий полиморфноядерных (ПМЯ) нейтрофилов с эндотелиальными клетками (ЭК).
Они повреждают мембраны эндотелия легочных капилляров, приводя к интерстициальному и альвеолярному отеку. Конечные результаты — уменьшение эластичности легочной такни и диффузионной емкости.
Диагноз ОПЛ/РДСВ основывается на эмпирических критериях. Рентгенологические признаки изменения обычно диффузные, и не должно быть никаких признаков левожелудочковой недостаточности; но у пациентов с травмой груди сопутствующая патология часто лишает универсальности общепринятые критерии РДСВ. В действительности, РДСВ — диагноз исключения, и у всех пациентов с обширной травмой и легочной дисфункцией, вероятно, есть некоторый компонент ОПЛ/РДСВ.
По этой причине лечение нацелено на минимизацию факторов, которые, как считается или предполагается, продлевают или усиливают ОПЛ/РДСВ. Теоретически, предотвращение шока и длительных периодов неполной реанимации может иметь профилактическое действие, но контроль этих состояний возможен редко. Существуют обоснованные подтверждения, что у пациентов с повреждениями груди может быть особый риск легочного ухудшения после фиксации переломов. Некоторых ситуаций вполне можно избежать.
Наши исследования показывают, что ОПЛ после фиксации перелома может развиться тогда, когда воспалительные жидкости из гематомы в месте перелома попадают в кровоток. Такие жидкости могут активизировать ПМЯ нейтрофилы, и активация ПМЯ при активизации ЭК, увеличит их способность атаковать легкое. Потеря крови, несовершенная реанимация и переливание консервированной крови во время других операций могут также быть важными компонентами «второго удара» во время лечения перелома и могут способствовать форсированию РДСВ.
Так как содержание воспалительных медиаторов в области перелома достигает максимума спустя 2-3 дня после повреждения, то у пострадавшего с множественной травмой и повреждением груди мы одобряем «реанимационный ортопедический» подход к выбору времени фиксации переломов длинных костей. Необходимая обработка раны и временная стабилизация выполняются рано в режиме контроля повреждений. Однако у пациентов в критическом состоянии мы предпочитаем задерживать окончательную фиксацию перелома до конца первой недели или до тех пор, когда у пациента улучшится легочная функция.
Лечение конкретно острого РДСВ в настоящее время является поддерживающим. Ни один интервенционный или фармацевтический агент не показал значительной ценности в лечении посттравматического РДСВ. Несколько ограниченных серий продемонстрировали, что поздняя фиброзно-пролиферативная стадия РДСВ может в какой-то мере отвечать на кортикостероиды, но учитывая опасности стероидов, мы ждем проспективных данных перед тем, как начать использовать их повседневно.
