Легочная недостаточность — единственная самая частая причина заболеваемости в БИТ, являющаяся значительным фактором смертности после травмы. Первопричины сниженного газообмена после повреждения груди обычно многофакторны и поэтому особенно трудны в диагностике и лечении. Было испробовано большое разнообразие диагностических и лечебных подходов. За последние 20 лет они включали использование стероидов, простаноидов, сурфактанта, биологических модификаторов ответа, ограничения жидкостей, «оптимизации» жидкостей, фиксации переломов грудной стенки, открытых биопсий легкого, расположения лежа ничком, виброкроватей, экстракорпоральной мембранной оксигенации, частичной жидкостной вентиляции, использование вдыхания оксида азота и большого разнообразия схем вентиляции.
Нехватка строгой научной оценки эффективности любого из этих подходов свидетельствует о трудности лечения и даже изучения этих состояний. Все же смертность от дыхательной недостаточности после травмы заметно уменьшилась. Таким образом, представляется, что, в совокупности, современные подходы к помощи и поддержке при больших повреждениях груди действительно улучшили их прогноз.
Типичный источник легочной дисфункции после травмы груди — прямое повреждение или ушиб легкого. Ушибы легкого изменяют соотношения перфузия/вентиляция в легких (V/Q) и, таким образом, вызывают артериальную гипоксемию. Патофизиология этого состояния сложна и включает патологическую сосудодвигательную реакцию, коллапс дыхательных путей и иммунологическую атаку на альвеолокапиллярную мембрану.
Фактически, капиллярные эндотелиальные клетки непосредственно активизируются ударной травмой, хотя этот эффект намного лучше описан для центральной нервной системы, чем для легких. Однако этот процесс вообще плохо понятен. Следовательно, лечение ушиба легкого почти полностью поддерживающее. В менее тяжелых случаях маской может быть дан дополнительный кислород, чтобы предотвратить артериальную десатурацию.
Для дальнейшего улучшения оксигенации использовался режим спонтанной вентиляции с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (НПДП) с помощью плотно подогнанной маски, но естественный ход ушиба легкого — постепенное ухудшение в течение первых нескольких дней. Кроме того, НПДП может предрасполагать к растяжению желудка и аспирации, особенно у травмированных пациентов, которые могут быть «загружены» или получать наркотики.
Таким образом, по нашему опыту, использование НПДП в качестве «подстраховки» для того, чтобы избежать эндотрахеальной интубации у пациентов с обширной травмой груди, почти всегда неблагоразумно, будучи обреченным на недостаточность в большинстве случаев и неся риск значительных осложнений. Так как у большинства пациентов со значительными ушибами потребуется эндотрахеальная интубация, лучше предусмотреть возможность профилактической интубации до ухудшения. Как только пациент интубирован, необходимо раннее проведение мер по увеличению среднего давления в дыхательных путях для улучшения оксигенации. Они могут включать режим вентиляции легких при постоянном положительном давлении в конце выдоха (ПДКВ) или обращение нормальных временных соотношений вдох/выдох любым из нескольких режимов вентилятора.
Сами по себе физиологические эффекты ушиба легкого разрешаются приблизительно за неделю.
