Травмы голеностопного сустава являются самыми частыми травмами опорно-двигательного аппарата. Голеностопный сустав относится к блоковидным суставам, в котором таранная кость обладает подвижностью в направлениях тыльного и подошвенного сгибания в пределах гнездовидного углубления, образованного двумя лодыжками и суставной поверхностью большеберцовой кости. Устойчивость и крепость «гнезда» обеспечивают межберцовые связки, располагающиеся непосредственно над голеностопным суставом (передний и задний синдесмоз).
Расширение «гнезда» вызывает неустойчивость таранной кости, способствующей развитию посттравматического артрита. Правильное расположение таранной кости определяется в основном наружной лодыжкой.
Воссоздание ее точной взаимосвязи с дистальным отделом большеберцовой кости является «ключом» к лечению переломов лодыжек. Оказание помощи сводится к анатомически точной ORIF перелома латеральной лодыжки со смещением и/или к устранению разрыва синдесмоза путем реконструкции малоберцовой кости в строгом соответствии с анатомией берцовых костей. Стабильные переломы наружной лодыжки с минимальным смещением не требуют репозиции и могут лечиться консервативно иммобилизацией до шести недель с последующим восстановлением объема и амплитуды движений в суставе.
При нестабильности в области синдесмоза показана его временная, до сращения связок, фиксация позиционным винтом, обычно на шесть недель.
Повреждения в области внутренней поверхности сустава могут затрагивать медиальную лодыжку или дельтовидную связку. Смещение лодыжки должно быть устранено и фиксировано. Разрыв дельтовидной связки можно не восстанавливать при обеспечении конгруэнтности при репозиции и фиксации других повреждений сустава. Задняя губа свода большеберцовой кости, так называемая «задняя лодыжка» или треугольник Фолькманна, часто вовлекается в процесс при лодыжечных травмах. Определение «трехлодыжечный перелом» относится к отрыву заднего края свода большеберцовой кости в сочетании с переломом обеих лодыжек.
Если перелом заднего края свода захватывает более 1/5 суставной поверхности, его следует репонировать и фиксировать во избежание подвывиха таранной кости кзади и/или неконгруэнтности сустава. Переломы лодыжек происходят от непрямого воздействия, обычно связанного с резким поворотом голени при фиксированной в любом из возможных положений стопе. Исходное положение стопы и направление поворота определяют типичные комбинации повреждений костей и связок.
Продолжающееся воздействие травмирующей силы приводит к еще большему разрушению и смещению отломков вплоть до вывиха таранной кости. Знание и понимание хирургом возможных повреждений способствуют улучшению результатов лечения. Основным принципом оказания помощи остается открытая точная репозиция смещенных фрагментов и стабильный остеосинтез. Значительное смещение предполагает срочность закрытого вправления, в то время как время проведения окончательной фиксации определяют особенности состояния мягких тканей конкретного пациента.
Как и в случаях с пилоном, значительный отек мягких тканей является противопоказанием для срочного оперативного вмешательства. Это позволяет избежать замедленной регенерации раны. Ряд авторов предлагает поэтапный план лечения сложных переломов голеностопного сустава со значительным вовлечением в процесс мягких тканей. Первый этап включает закрытую репозицию и трансартикулярную фиксацию спицами. Далее, после разрешения отека, выполняется отсроченная ORIE.
В области голеностопного сустава и стопы не так много мягких тканей и мышц, что приводит к их тяжелому повреждению даже при простых переломах наружной лодыжки. Это может быть некроз кожи, расхождение краев раны и нагноение. При открытых переломах в случаях плохого состояния окружающих тканей может встать вопрос о перемещении свободных, реваскуляризированных микрохирургической техникой лоскутов, так как пластика местными ротационными лоскутами в дистальной области голени невыполнима. Выявление и соответствующее лечение открытых повреждений голеностопного сустава являются, по сути, основными условиями сведения к минимуму частоты осложнений и неблагоприятных исходов, которые могут привести к подколенной ампутации конечности. Такой подход, характерный также для переломов пилона и диафиза большебер-цовой кости, вновь демонстрирует ключевую роль мягких тканей в благополучном срастании перелома.
Повреждения связок голеностопного сустава в первую очередь касаются наружного связочного комплекса, который обеспечивает позиционную стабильность таранной кости в пределах «гнезда» сустава. Внутренняя ротация стопы в норме обеспечивается движениями в подтаранном суставе, между таранной и пяточной костью. При предельном воздействии наступает натяжение или разрыв наружных связок с образованием типичной «вывихнутой лодыжки», для которой характерны боль в наружных отделах сустава, припухлость мягких тканей, кровоизлияние, болезненная чувствительность в проекции поврежденных связок и по переднему, а также заднему, краю лодыжки.
Умеренное растяжение связок можно вести консервативно с назначением симптоматического лечения, ограничением физической активности, приданием конечности возвышенного положения, прикладыванием льда и использованием, для удобства, дополнительной опоры при ходьбе. Более тяжелые растяжения нуждаются в иммобилизации и/или использовании костылей для большей уверенности больного, снижения рисков неустойчивости в отдаленном периоде и предупреждения привычного вывиха в голеностопном суставе. После непродолжительного отдыха почти все повреждения наружного связочного комплекса подлежат восстановительному лечению в функциональном брейсе.
Непосредственно после травмы дифференциальный диагноз между простыми растяжениями связок и переломами затруднен, что связано с неспецифичностью таких симптомов, как боль, чувствительность при пальпации и припухлость. Диагноз требует соответствующего рентгенологического подтверждения. Рентгенограммы голеностопного сустава в «точной» переднезадней проекции, так называемой проекции «гнезда», подразумевают снимки в прямой проекции с ротацией голени кнутри приблизительно на 15-20° по отношению к оси сустава, которая проходит между заостренными концами лодыжек в плоскости, параллельной пучку рентгеновских лучей. Как правило, для уточнения диагноза достаточно рентгенографии в стандартной боковой проекции и проекции «гнезда», которые позволяют выявить большинство переломов костей голеностопного сустава.
Снимки в косых проекциях и рентгенограммы стопы могут потребоваться для выявления скрытых или сопутствующих повреждений, таких как отрывной перелом основания пятой плюсневой кости, перелом латерального отростка таранной кости (травма сноубордистов) и переднего отдела пяточной кости.
