а) Основные положения. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) с использованием головок большого диаметра.
• Подразумевает использование пар трения диаметром >36 мм, которые могут быть моноблочными или с двойной мобильностью.
• Позволяет получить сверхфизиологический объем движений в тазобедренном суставе и восстановить физическую активность без ограничений.
• «Прощающая» операция, которая позволяет минимизировать риск импинджмента между шейкой бедренного компонента и краем вертлужного компонента.
• Частота вывихов крайне низка вне зависимости от используемого хирургического доступа.
• Позволяет восстановить биомеханику тазобедренного сустава, сводя к минимуму необходимость интраоперационной стабилизации сустава.
• Использование керамико-керамической пары трения позволяет обеспечить длительную выживаемость эндопротеза и неограниченную двигательную активность, избегая при этом импинджмента имплантата, перелома вкладыша при установке и развития нестабильности тазобедренного сустава.
• Учитывая высокую износостойкость, тотальные эндопротезы тазобедренного сустава с двойной мобильностью могут использоваться в большем проценте случаев.
ТЭТС с использованием головок большого диаметра (>36 мм) обладает рядом преимуществ. Оно позволяет получить сверхфизиологический объем движений, что делает операцию менее требовательной с точки зрения позиционирования компонентов эндопротеза. Это особенно важно для пациентов с высокими функциональными требованиями (активный образ жизни или работа, связанная с большой физической нагрузкой).
Использование жесткой пары трения позволяет увеличить срок службы эндопротеза у таких, часто молодых, пациентов. Переход к использованию керамико-керамических (Ке/К) пар трения большого диаметра должен снизить частоту местных нежелательных реакций тканей на частицы износа металла, которые наблюдаются при использовании некоторых металл-металлических (Ме/М) пар трения большого диаметра.
б) Объем движений в тазобедренном суставе и его стабильность. Во всем мире все чаще используют тотальные эндопротезы тазобедренного сустава с головками большого диаметра, поскольку считается, что они позволяют снизить риск вывихов. Это было продемонстрировано в ряде исследований. По данным серии наблюдений, у 1748 пациентов, которым были установлены тотальные эндопротезы с головками большого диаметра, частота вывихов составила 0,05% (средний период последующего наблюдения составил 31 мес).
По данным ретроспективного обзора результатов первичного ТЭТС, при использовании головок малого диаметра частота вывихов была значимо выше (1,8%; 10 из 559), чем при использовании головок большого диаметра (0%; 0 из 248); операции проводили два хирурга, специализирующихся в эндопротезировании, а средний период последующего наблюдения составил 5 лет. У пациентов, перенесших ревизионное ТЭТС, также были получены лучшие результаты. По данным рандомизированного исследования, головки большого диаметра обеспечивают значимо большую стабильность.
Так, при использовании головок большого диаметра (36 или 40 мм) частота вывихов составила 1,1%, а при использовании головок малого диаметра (32 мм) — 8,7%; средний период последующего наблюдения составил 5 лет. Эти результаты были воспроизведены при анализе данных государственных реестров эндопротезирования.
Более низкая частота вывихов, наблюдаемая при использовании тотальных эндопротезов с головками большого диаметра, обусловлена многими факторами. Основную роль играют увеличение отношения диаметров головки и шейки, а также увеличение «дистанции прыжка» (величина латерального смещения головки эндопротеза до возникновения вывиха) (рис. 1). Кроме того, предполагается, что головка большого диаметра пассивно препятствует возникновению вывиха благодаря эффекту всасывания, который предотвращает микросепарацию.
Рисунок 1. Соотношение диаметров головки (Г) и шейки (Ш) и диапазон движений до возникновения импинджмента между компонентами эндопротеза (головка малого диаметра, головка большого диаметра и поверхностный эндопротез ). ПВ — переменная величина
Головка большого диаметра заполняет пространство, оставшееся после резекции головки бедренной кости, и имеет больший запас для смещения, что дополнительно препятствует возникновению вывиха и может благоприятно влиять на ощущение сустава и проприоцепцию.
Головка большого диаметра позволяет увеличить амплитуду движений до возникновения импинджмента эндопротеза. Берроуз (Burroughs) и со-авт. провели биомеханическое исследование и обнаружили, что амплитуда движений перестает зависеть от отношения диаметров головки и шейки, начиная с диаметра 38 мм. Это связано с тем, что, хотя импинджмента эндопротеза не происходит, возникает внесуставной (мягкотканный или костный) импинджмент, который не зависит от размера головки. Возможность предотвращения импинджмента компонентов может быть важным преимуществом эндопротезов с жесткими парами трения, например, керамическими.
При контакте между металлической шейкой и керамическим вкладышем возникают сколы вкладыша, наблюдается износ шейки (металлоз), появляются боль и шум (скрип).
Кроме того, по данным Сайферта (Seifert) и соавт., при внесуставном импинджменте (а не при контакте между шейкой эндопротеза и вкладышем) наблюдается существенное (приблизительно четырехкратное) увеличение момента сопротивления вывиху. Чинотти (Cinotti) и соавт. выявили, что использование головок большего размера позволяет увеличить объем движений, а при неправильном позиционировании вертлужного компонента объем движений увеличивается еще больше; таким образом, такие эндопротезы менее чувствительны к ошибкам имплантации. Это важно, поскольку у многих пациентов, которым проводится ТЭТС, обнаруживаются дегенеративные изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
У таких пациентов наблюдается высокий риск импинджмента и вывихов, а также возникают трудности, касающиеся оптимального позиционирования вертлужного компонента.
У молодых и активных пациентов часто развивается вторичный ОА, связанный с анатомическими нарушениями, такими как ретроверсия вертлужной впадины, дисплазия тазобедренного сустава, ретроверсия бедренной кости, деформация после перенесенной болезни Пертеса, деформация проксимального эпифиза бедренной кости по типу рукоятки пистолета. Пациенты с крайними вариантами анатомии не являются идеальными кандидатами для поверхностного эндопротезирования, поскольку его возможности в таких случаях ограничены. При ТЭТС идеальное положение компонентов, позволяющее достичь наиболее выгодного объема движений и показателей износа, может ограничиваться из-за неоптимальной первичной фиксации. Использование тотальных эндопротезов с головками большого диаметра позволяет преодолеть эти трудности.
Хотя при увеличении диаметра головки амплитуда движений в какой-то момент перестает увеличиваться, «дистанция прыжка» продолжает расти. «Дистанция прыжка» — это величина латерального смещения центра головки бедренного компонента, необходимая для возникновения вывиха. Чем больше размер головки, тем больше «дистанция прыжка». Однако при увеличении офсета центра ротации головки бедренного компонента «дистанция прыжка» уменьшается. Это важно, поскольку современные конструкции чашек для головок большого диаметра часто представляют собой усеченные полусферы с углом раскрытия 160° и офсетом 3—4 мм. Увеличение угла отведения чашки и в меньшей степени ее антеверсии также влияет на «дистанцию прыжка». Таким образом, головка большого диаметра может уменьшить риск вывиха при неправильном позиционировании компонентов.
Многие авторы сообщали о случаях микросепарации in vivo. Так, показано, что в фазу переноса конечности головка бедренного компонента не всегда располагается в центре чашки. Тотальные эндопротезы с парами трения «металл—полиэтилен» (Ме/ПЭ) имеют больший зазор между головкой бедренного компонента и полиэтиленовым вкладышем. Кроме того, полиэтилен характеризуется пониженной смачиваемостью, что может привести к снижению связывающей способности смазывающей пленки и возникновению сепарации. С помощью рентгеноскопии было показано, что в тотальных эндопротезах с металл-металлическими парами трения и головками большого диаметра не возникает микросепарации, в отличие от тотальных эндопротезов с парами трения Ме/ПЭ и головками малого диаметра.
К возможным неблагоприятным эффектам микросепарации относятся преждевременный износ и расшатывание компонентов эндопротеза. Кроме того, микросепарация приводит к возникновению щелчков и скрипа в области тазобедренного сустава. По данным одного исследования, в которое было включено 24 пациента с разными вариантами пар трения, лишь у одного пациента не возникали звуковые эффекты и только у этого пациента не наблюдалось развития микросепарации головки при ходьбе. Возможно, тотальные эндопротезы с Ке/Ке парами трения и головками большого диаметра позволят снизить или предотвратить микросепарацию компонентов во время ходьбы, а также улучшить функцию мышц и кинематику сустава.
в) Анатомическая реконструкция. Еще одно преимущество головок большого диаметра — возможность более анатомического восстановления сустава. Считается, что сохранение параметров биомеханики за счет восстановления бедренного офсета, длины конечности и диаметра головки позволяет достичь ощущения более естественного тазобедренного сустава. Поскольку тотальные эндопротезы с головками большого диаметра характеризуются стабильностью и низким риском вывихов, хирург может восстановить длину конечности и бедренный офсет с учетом индивидуальных анатомических особенностей без необходимости коррекции или поиска компромисса в целях стабилизации тазобедренного сустава.
В лаборатории ходьбы было показано, что ТЭТС с использованием головок большого диаметра позволяет восстановить нормальный центр тяжести и характер ходьбы. По данным ряда исследований, восстановление диаметра головки бедренной кости способствует лучшему восстановлению параметров ходьбы, что невозможно при использовании стандартных тотальных эндопротезов с головками малого диаметра. Показано, что тотальные эндопротезы с головками большого диаметра позволяют получить большую амплитуду движений в суставе по сравнению с головками диаметром 28 мм или поверхностными эндопротезами. По нашему опыту, пациенты, у которых установлен поверхностный эндопротез с одной стороны и тотальный эндопротез с головкой большого диаметра с другой стороны, предпочитают последний, поскольку он обеспечивает большую подвижность в суставе.
Поскольку увеличение диаметра головки бедренного компонента сопровождается снижением риска вывихов, хирурги накладывают все меньше и меньше ограничений на пациента. Анализ данных датского реестра показал, что в группе пациентов, у которых использовались головки диаметром 32 и 36 мм, активизация без ограничений после выполнения ТЭТС не вызывала увеличения риска вывихов в сравнении с группой исторического контроля (пациенты, у которых использовались головки диаметром 28 мм и накладывались стандартные ограничения). В нашем стационаре мы исключили послеоперационные ограничения при имплантации тотальных эндопротезов с головками большого диаметра из заднего доступа, при этом, по данным оценки первых 276 тазобедренных суставов, частота вывихов составила 0% при среднем периоде наблюдения 66,5 мес (от 48,0 до 78,5 мес).
Кроме того, немедленная активизация существенно упрощает процесс послеоперационного ведения пациентов при двустороннем ТЭТС или выполнении операции в условиях стационара одного дня. Пациенты практически не нуждаются в обучении и испытывают значительно большую уверенность в тазобедренном суставе.
Через 2—3 мес после ТЭТС с использованием головки большого диаметра (то есть после заживления суставной капсулы) мы разрешаем пациентам возобновить физическую активность без ограничений. При этом разрешаются и полноценные занятия активными видами спорта (каякинг, скалолазание, горнолыжный спорт). Профессиональная деятельность также возможна без ограничений. Кровельщики, сантехники, пожарные и полицейские могут вернуться к работе.
Снятие ограничений не касается пациентов, которым ранее были имплантированы Ме/ПЭ пары трения с головками меньшего диаметра (28—32 мм). Также следует отметить, что при использовании Ке/Ке пар трения, которые характеризуются высокой износостойкостью, не накладывается каких-либо ограничений на объем деятельности.
г) Возможные проблемы: износ узла "головка-шейка", нежелательные реакции тканей на частицы износа металла и шум. ТЭТС с использованием головок большого диаметра не лишено недостатков. Опасения, касающиеся объемного износа полиэтиленовых вкладышей, с появлением высокосшитого полиэтилена оказались безосновательными. После широкого внедрения тотальных эндопротезов с Ме/Ме парами трения и головками большого диаметра появились многочисленные публикации о клинически неблагоприятных случаях коррозии в области соединения головки и шейки (коррозия в конусном соединении), которые привлекли широкое внимание средств массовой информации.
По данным рандомизированного исследования, при использовании тотальных эндопротезов с Ме/Ме парами трения и головками большого диаметра концентрация ионов металла в сыворотке крови выше, чем при использовании поверхностных эндопротезов с Ме/Ме парами трения.
Это свидетельствует о том, что описываемая проблема в большей степени характерна для конусного соединения, а не шарнирного. Хотя документально подтверждено, что коррозия в конусных соединениях может возникать при использовании большинства комбинаций материалов пары «головка—шейка» и комбинаций трибологических эффектов, данные о клинических осложнениях были малочисленны вплоть до распространения тотальных эндопротезов с Ме/Ме парами трения и головками большого диаметра. Сейчас известно, что это связано с развитием местных тканевых реакций, которые могут привести к клинической неудаче.
Была выдвинута гипотеза, что, поскольку посадочный конус ножки тотального эндопротеза имеет небольшой диаметр и конструктивно предназначен для соединения с головкой 28 мм, при использовании конуса с головкой большого диаметра наблюдается повышение риска коррозии в результате увеличения момента трения в области соединения головки и шейки.
Возможным решением этой проблемы является увеличение размера посадочного конуса. Однако в настоящее время неизвестно, в какой степени размер головки способствует развитию этой проблемы. В ходе исследований извлеченных имплантатов и исследований методом конечных элементов были выявлены многочисленные механические факторы риска коррозии в конусном соединении, в том числе следующие: длина посадочного конуса, угол конуса, чистота обработки поверхности, жесткость и вид сплава. Мы провели сравнительную оценку концентрации ионов титана (Ti) в цельной крови у 27 пациентов, перенесших одностороннее первичное ТЭТС минимум 1 год назад; использовались тотальные эндопротезы с Ке/Ке парами трения, головками диаметром от 36 до 48 мм, бедренным и вертлужным компонентами из Ti.
При использовании головок диаметром 36—40 мм (без переходника из Ti) средняя концентрация ионов Ti составила 2,3 мкг/л, а при использовании головок диаметром 44—48 мм (с переходником из Ti) — 1,9 мкг/л. Такие значения концентрации Ti считаются низкими, а вероятной причиной высвобождения ионов является неизбежная пассивная коррозия поверхностей имплантата. Ни у одного пациента не наблюдалось клинически выраженных местных тканевых реакций.
Ке/Ке пары трения с головками большого диаметра были введены в целях снижения риска импинджмента компонентов, улучшения стабильности и оптимизации трибологических свойств без сопутствующих проблем, наблюдаемых при использовании металл-металлических пар трения. При использовании керамических головок концентрация высвобождаемых ионов металла из узла «головка—шейка» существенно ниже, чем при использовании металлических головок. По данным Австралийского реестра заболеваний суставов, с увеличением размера Ке/Ке пары трения наблюдается снижение частоты ревизий в течение 5 лет после операции. Частота ревизий составила 4,7% при диаметре головок <28 мм, 3,3% при диаметре 32 мм, 2,8% при диаметре 36—38 мм и 2,6% при диаметре 40 мм и более.
Уменьшение частоты ревизий в первую очередь обусловлено снижением частоты вывихов. Накопленная частота ревизий при вывихах эндопротеза (за однолетний период) составила 2% при диаметре головок 28 мм и менее, 0,4% при диаметре 32 мм, 0,3% при диаметре 36—38 мм и 0,1% при диаметре 40 мм и более.
Скрип — одна из проблем, специфичных для жестких пар трения. Макдоннелл (McDonnell) и соавт. опубликовали данные об опыте использования эндопротеза тазобедренного сустава Delta Motion (DePuy Synthes, г. Уорсо, штат Индиана, США) — это первый эндопротез с моноблочным вертлужным компонентом и керамической парой трения большого диаметра (снят с производства). По их данным, общая частота возникновения скрипа в 208 протезированных тазобедренных суставах составила 21% (средний период наблюдения составил 21 мес). По данным Голдхофера (Goldhofer) и соавт., частота возникновения скрипа составила 17% через 5 лет, при этом составляла 7% через 2 года.
Тем не менее наличие скрипа не оказывало значимого влияния на показатели удовлетворенности пациента или результат лечения (оценка функции тазобедренного сустава по оксфордской шкале или шкале Харриса).
В нашем учреждении были получены сходные данные (22,7%) при оценке частоты возникновения скрипа в 276 суставах с установленным эндопротезом Maxera (эндопротез с Ке/Ке парой трения и головками большого диаметра, Zimmer, г. Уорсо, штат Индиана, США) (рис. 2). Скрип значимо чаще наблюдался у более молодых и активных пациентов [с более высоким суммарным показателем физического здоровья по шкале SF-12 и более высокой оценкой по шкале UCLA (шкала активности, разработанная в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе)]. Кроме того, отмечалось увеличение частоты возникновения скрипа при увеличении диаметра головки бедренного компонента. Несмотря на скрип, были получены высокие оценки функции и удовлетворенности пациента.
Рисунок 2. Головка большого диаметра из керамики delta и моноблочный вертлужный компонент Maxera
За 9 лет клинического использования мы установили 2700 тотальных эндопротезов тазобедренного сустава с Ке/Ке парами трения и головками большого диаметра. Не было выполнено ни одной ревизии по поводу расшатывания компонентов, остеолиза, местных нежелательных реакций тканей на частицы износа металла (коррозия в конусном соединении), переломов имплантата или скрипа. Зарегистрировано пять случаев ранней подвижности имплантата из-за недостаточно плотной посадки, а также четыре случая вывихов в раннем послеоперационном периоде (выполнялось закрытое вправление вывихов, рецидивов не наблюдалось).
д) Головки большого диаметра с двойной мобильностью. Системы с двойной мобильностью — еще одна конструкция, которая может использоваться с головками большого диаметра. Жиль Буске (Gilles Bousquet) использовал это «старое французское изобретение» с 1974 г. (Сент-Этьен, Франция). Принцип двойной мобильности заключается в том, что небольшое сочленение позволяет уменьшить проблему износа, а большое сочленение стабилизирует тазобедренный сустав и предотвращает развитие нестабильности (рис. 3). Известно, что использование систем двойной мобильности эффективно при выполнении первичного ТЭТС у пациентов с высоким риском вывихов (неврологические заболевания, выраженный мышечный дефицит и т.д.) или при выполнении сложных ревизионных вмешательств.
Рисунок 3. Три сочленяющиеся поверхности в системах с двойной мобильностью: (a, b) три пары трения как одна: a1 — большая пара трения между полиэтиленовым вкладышем и металлической чашкой; а2 — малая пара трения между головкой бедренного компонента и вкладышем; а3 — так называемое третье сочленение между шейкой бедренного компонента и полиэтиленовым вкладышем; c — ротация полиэтиленового вкладыша при контакте с шейкой бедренного компонента; d — взаимодействие шейки с вкладышем, а затем с краем металлической чашки при движении
В отличие от стандартных конструкций, чашки с двойной мобильностью позволяют увеличить амплитуду движений до возникновения импинджмента (на 30,5° при сгибании, 15,4° при отведении и 22,4° при наружной ротации). Результаты обзора литературы, выполненного Стро (Stroh) и соавт., подтверждают высокую стабильность таких эндопротезов. Так, при использовании систем с двойной мобильностью отмечается значимое снижение риска вывихов как при первичном эндопротезировании (0,1% при использовании двойной мобильности и 2—7% при использовании фиксированных вкладышей), так и при ревизионных вмешательствах (двойная мобильность — 3,5%, фиксированные вкладыши — 10—16%).
С начала 2000-х гг. конструкции имплантатов с двойной мобильностью были усовершенствованы, что привело к изменению соотношения пользы и риска и расширению показаний к использованию систем с двойной мобильностью.
Современное покрытие внешней оболочки обеспечивает лучшую остеоинтеграцию; как следствие, системы с двойной мобильностью и компоненты с фиксированными вкладышами характеризуются сопоставимой частотой расшатывания. Помимо этого, практически устранены осложнения в виде внутрипротезных вывихов и ускоренного износа благодаря ряду усовершенствований (таким как улучшенная конструкция чашек, округлые и гладкие шейки бедренных компонентов, улучшенный механизм удержания головки в подвижном полиэтиленовом вкладыше, полиэтилен нового поколения). Можно ожидать, что улучшенный результат будет сохраняться в отдаленном периоде, а также у молодых и активных пациентов. Возможно, следует расширить показания и использовать системы с двойной мобильностью у большинства пациентов, которым планируется выполнение ТЭТС.
На конференции EFORT, состоявшейся в 2015 г. в Праге, были представлены ранние обнадеживающие результаты (с учетом расширенных показаний). У 661 пациента в возрасте 55 лет (747 случаев первичного эндопротезирования тазобедренного сустава) были получены отличные клинические результаты: средняя оценка функции тазобедренного сустава по шкале Харриса составила 93,4 балла, а выживаемость с ревизией по любой причине за 12,7 года составила 98,9% (0,976—1). Выполнено лишь три ревизии (один случай ранней миграции чашки через 10 дней, один случай нейротрофической боли через 2 года и один случай переднего импинджмента мягких тканей через 3 года). Не было зарегистрировано вывихов (в частности, внутрипротезных), нестабильности, расшатывания, остеолиза или заметного износа.
Последний элемент сравнительной оценки систем с двойной мобильностью и пар трения с фиксированными вкладышами касается медико-экономического аспекта. Повторные госпитализации по поводу вывиха бедра (даже при закрытом вправлении) или рецидивирующей нестабильности (для выполнения ревизии) увеличивают финансовую нагрузку на государственный бюджет здравоохранения. Недавно во Франции была построена общегосударственная социально-экономическая модель (выборка из 80 405 пациентов), в рамках которой было выполнено сравнение затрат на лечение нестабильности при использовании систем с двойной мобильностью и чашек с фиксированными вкладышами.
Авторы модели пришли к выводу, что систематическое использование систем с двойной мобильностью позволило бы избежать 3283 случая вывихов на 100 000 пациентов, а возможная годовая прибыль от использования 140 000 эндопротезов составила бы 39,6 млн евро. Возможно, французские данные можно экстраполировать на международный уровень.
е) Тотальные эндопротезы тазобедренного сустава с головками большого диаметра - резюме. Тотальные эндопротезы тазобедренного сустава с головками большого диаметра (моноблочные или с двойной мобильностью) доказали свою эффективность в снижении риска вывихов. Увеличение отношения диаметров головки и шейки позволяет получить сверхфизиологический объем движений, что делает операцию менее требовательной с точки зрения точности позиционирования и обеспечения оптимальной функциональной ориентации чашки при патологической кинематике пояснично-тазовой области.
Кроме того, лучшее воспроизведение анатомических особенностей (бедренный офсет и длина конечности) позволяет обеспечить более физиологичное натяжение перипротезных мягких тканей и, следовательно, достичь более естественной кинематики сустава, улучшить функциональный результат и повысить уровень удовлетворенности пациента. Упрощается выполнение двусторонних операций, а также операций в условиях стационара одного дня. Такие эндопротезы позволяют получить неограниченную амплитуду движений и возобновить прежнюю деятельность, в том числе профессиональную. Согласно некоторым данным, эндопротезы с головками большого диаметра (в отличие от стандартных тотальных эндопротезов тазобедренного сустава) обеспечивают более естественный характер ходьбы и позволяют получить больший объем движений.
Пациенты часто отмечают большую гибкость в тазобедренном суставе (особенно при наличии предоперационных контрактур), и у них выше вероятность достичь ощущения «забытого» сустава. Цель ТЭТС с использованием головок большого диаметра заключается в лучшем воспроизведении нормальной анатомии, что должно обеспечить лучший функциональный результат и получить ощущение более естественного тазобедренного сустава. Получены многообещающие ранние результаты применения Ке/Ке пар трения с головками большого диаметра. Скрип, несмотря на значимую частоту возникновения, по-видимому, не беспокоит пациентов.
При использовании Ке/Ке пар трения большого диаметра отмечается снижение риска ранней и поздней нестабильности, обусловленной износом пары трения. Головки большого диаметра с двойной мобильностью также весьма привлекательны, так как имеют меньшую стоимость, не производят шума и не связаны с риском переломов.
Благодаря высокой износостойкости системы с двойной мобильностью могут использоваться в большем проценте случаев, оставив Ке/Ке пары трения с головками большого диаметра для молодых и активных пациентов.
- Клинический пример. Пациент 40 лет, перенесший в молодом возрасте двустороннюю болезнь Легга—Кальве—Пертеса (рис. 4), обратился с жалобами на выраженную боль в обоих тазобедренных суставах, не поддающуюся консервативному лечению. Пациент работал пожарным в течение последних 17 лет и занимался каякингом, велоспортом и скалолазанием. Год назад пациент был вынужден прекратить занятия спортом, а последние 3 мес он не работал.
Рисунок 4. Рентгенограмма таза в переднезадней проекции, выполненная у пациента со вторичными дегенеративными изменениями тазобедренных суставов после перенесенной двусторонней болезни Легга—Кальве—Пертеса
Пациент хотел бы как можно скорее вернуться к нормальной жизни.
Выполнено одномоментное двустороннее ТЭТС с использованием Ке/Ке пар трения большого диаметра. Операция выполнялась из стандартного заднего доступа, прошла без особенностей и заняла в общей сложности 1 ч 45 мин (с учетом переворачивания на другую сторону); общая кровопотеря составила 450 мл (рис. 5). Срок госпитализации составил 2 дня. Движения были разрешены в полном объеме. Через 4 нед пациент ходил с полной нагрузкой без использования средств опоры и начал заниматься на велотренажере. Через 4,5 мес он вернулся к работе и возобновил занятия спортом без ограничений. Спустя 5 лет после операции пациент по-прежнему удовлетворен результатом лечения. Со слов пациента, несколько раз он отмечал появление скрипа в левом тазобедренном суставе, который, однако, его не беспокоил. Пациент ощущает правый тазобедренный сустав естественным («забытым»), а левый — искусственным, но без ограничений.
Рисунок 5. Послеоперационная рентгенограмма таза в переднезадней проекции, выполненная после двустороннего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием Ке/Ке пар трения большого диаметра
