• Методика КВ позволяет восстановить анатомию тазобедренного сустава и при необходимости скорректировать положение вертлужного компонента у пациентов с патологическими SHR.
• Методика КВ позволяет обеспечить практически физиологическую биомеханику тазобедренного сустава, что может способствовать улучшению функции эндопротеза, повышению уровня удовлетворенности пациентов и снижению риска ревизионных вмешательств.
• Клинико-рентгенологические параметры индивидуальных SHR становятся новым фактором, который необходимо учитывать при планировании эндопротезирования тазобедренного сустава.
• Определение индивидуальных SHR дает больше информации, чем оценка кинематики пояснично-тазовой области в сагиттальной плоскости, и, вероятно, позволит составить более точный план хирургического вмешательства.
• Имплантация компонентов по методике КВ может выполняться методом свободной руки с опорой на внутрисуставные анатомические ориентиры и, следовательно, требует меньших затрат.
а) Концепция. Описываемая концепция появилась благодаря росту понимания того, что стабильность и долговечность тотальных эндопротезов тазобедренного сустава зависят не только от качества используемых материалов и правильности позиционирования компонентов, но и от динамической функции.
Методика КВ компонентов эндопротеза включает восстановление анатомии тазобедренного сустава и (при необходимости) позволяет скорректировать ориентацию чашки и выбрать ее конструкцию с учетом SHR (рис. 1). Другими словами, эта методика представляет собой сочетание анатомической реконструкции тазобедренного сустава (проксимальный отдел бедренной кости, антеверсия вертлужной впадины и центр ротации тазобедренного сустава) и методики КВ вертлужного компонента.
Рисунок 1. Применение методики кинематического выравнивания компонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава (слева) для восстановления собственной анатомии (справа). ЦР — центр ротации; ПСВВ — поперечная связка вертлужной впадины; SHR (Spine-Hip Relationship) — взаимоотношения между позвоночником и тазобедренным суставом
Анатомическая реконструкция позволяет восстановить практически физиологический баланс перипротезных мягких тканей и, как следствие, улучшить функцию протезированного сустава и повысить уровень удовлетворенности пациента; КВ позволяет снизить риск неблагоприятного динамического взаимодействия между компонентами эндопротеза при выполнении повседневных задач и тем самым увеличить срок службы имплантата. Возможно, достижение сбалансированного взаимодействия компонентов в положениях сидя и стоя (с помощью КВ) позволит более оптимально выполнять повседневные задачи. Методика КВ может применяться как при ТЭТС, так и при ПЭТС.
В настоящее время она особенно актуальна, поскольку пациенты становятся моложе, предъявляют высокие функциональные требования и ожидания и имеют большую ожидаемую продолжительность жизни.
При использовании методики КВ целевое (анатомическое) положение вертлужного компонента определяют с учетом индивидуальных SHR (рис. 2). Последующий план может быть реализован без необходимости использования дорогостоящих технологий. Описано несколько стратегий имплантации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава с учетом индивидуальной пояснично-тазовой кинематики в сагиттальной плоскости, однако они несколько отличаются от описываемой здесь концепции КВ. При использовании других стратегий ориентацию чашки определяют по результатам рентгенологической оценки индивидуальной кинематики пояснично-тазовой области, а имплантацию чашки выполняют с использованием технических средств.
Рисунок 2. Упрощенная классификация Бордо для оценки взаимоотношений между позвоночником и тазобедренным суставом (SHR), типы 2А, 1, В, С и D. Риск неблагоприятного функционального взаимодействия и необходимость в коррекции чашки (выбор конструкции и ориентации) увеличивается в направлении слева (выделено желтым цветом) направо (выделено красным цветом)
Клинико-рентгенологическое определение индивидуальных SHR позволяет оценить кинематику пояснично-тазовой области, выявить наличие коксовертебрального синдрома [И], оценить сагиттальный баланс позвоночника и конституциональную биомеханику позвоночника (зависит от тазового индекса и того, преобладает ли подвижность позвоночника или тазобедренных суставов). Таким образом, КВ компонентов эндопротеза — сложная концепция, позволяющая более точно спланировать ТЭТС.
б) Обоснование. Стандартная методика имплантации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава позволяет получить хороший отдаленный результат, но не позволяет избавиться от распространенных остаточных осложнений, с которыми сталкиваются пациенты.
Стандартные методики обоснованны с точки зрения биомеханики и не предназначены для точного воспроизведения собственной анатомии тазобедренного сустава, а при позиционировании компонентов используется системный или комбинированный подход. Несмотря на положительные результаты, по-прежнему возникают осложнения, связанные с неблагоприятным взаимодействием компонентов, например, краевая нагрузка, импинджмент и нестабильность эндопротеза. Интересно отметить, что повышение точности выполнения операции с помощью технических средств (компьютерной навигации или робототехники) не привело к значимому улучшению результатов стандартного ТЭТС.
Еще одно интересное наблюдение — слабая корреляция между ориентацией чашки на рентгенограммах в положениях стоя и лежа на спине и риском нестабильности при стандартном ТЭТС. Эти наблюдения ставят под сомнение точность традиционных подходов к имплантации.
Последние несколько десятилетий успешно продвигаются альтернативные методики анатомического выравнивания компонентов эндопротеза тазобедренного сустава, однако они также не позволяют устранить остаточные осложнения. Эти методики направлены на восстановление собственной анатомии тазобедренного сустава (за исключением угла инклинации вертлужной впадины).
Наиболее показательными из них являются следующие: установка чашки по методике поперечной связки вертлужной впадины (ПСВВ), ПЭТС и ТЭТС с сохранением шейки бедренной кости (короткие бедренные компоненты шеечной фиксации). Обоснование необходимости анатомической имплантации заключается в следующем.
1. Невозможность идеально рассчитать ориентацию чашки на основе предоперационных изображений из-за многочисленных функциональных положений вертлужной впадины и вариантов фемороацетабулярного взаимодействия при выполнении повседневных задач.
2. Анатомическая имплантация современных компонентов эндопротеза с большим полем допуска (с большим отношением диаметров головки и шейки) позволяет автоматически скорректировать большинство патологий тазобедренного сустава, приводящих к развитию дегенеративных изменений [бедренный тип импинджмента (cam), большинство случаев ацетабулярного типа импинджмента (pincer), дисплазия легкой степени, асептический некроз, наследственная патология, протрузия, все случаи коксартроза, патология синовиальной оболочки].
3. Восстановление собственной анатомии тазобедренного сустава улучшает функцию эндопротеза и повышает удовлетворенность пациента благодаря созданию более физиологического баланса перипротезных мягких тканей и кинематики протезированного тазобедренного сустава.
Несмотря на то что анатомическая имплантация безопасна и подходит большинству пациентов, при ее применении, как и при использовании стандартных методик, могут возникать осложнения, связанные с неблагоприятным динамическим взаимодействием компонентов. Многие из этих осложнений можно объяснить недостаточным вниманием к функциональной ориентации вертлужной впадины или, другими словами, пренебрежением индивидуальной кинематикой пояснично-тазовой области в сагиттальной плоскости (SHR).
Представленная методика КВ учитывает функциональную ориентацию вертлужной впадины, что позволяет составить более точный план ТЭТС и, возможно, улучшить клинический результат эндопротезирования. Пренебрежение взаимодействием компонентов в положении сидя, а также тот факт, что большинство осложнений возникают именно в этом положении, могут частично объяснить слабую корреляцию между ориентацией чашки в положениях стоя и лежа на спине (по данным рентгенографии) и риском нестабильности при стандартном ТЭТС.
Опубликована классификация патологической кинематики пояснично-тазовой области (рис. 3) и SHR (табл. 1), а также методы определения SHR (рис. 4) и необходимой коррекции чашки (конструкция и ориентация) (табл. 2). В целом можно выделить два варианта патологической кинематики пояснично-тазовой области (рис. 3): первый вариант наблюдается при недостаточной ретроверсии таза в положении сидя (патологическая пояснично-тазовая кинематика 1-го типа — SHR В), а второй вариант развивается в процессе старения, когда из-за тугоподвижности дегенеративно измененного позвоночника наблюдается фиксированная ретроверсия таза в положении пациента стоя (патологическая пояснично-тазовая кинематика 2-го типа — SHR С/D).
Рисунок 3. Классификация патологической пояснично-тазовой кинематики в сагиттальной плоскости. PI — тазовый индекс
Рисунок 4. Алгоритм определения соотношения между позвоночником и тазобедренным суставом (SHR). PI — тазовый индекс; LL — поясничный лордоз; SS — наклон крестца
Оба варианта патологической кинематики пояснично-тазовой области (1-го типа и 2-го типа) отрицательно влияют на результат эндопротезирования тазобедренного сустава (коксовертебральный синдром), поскольку приводят к нарушению ориентации вертлужной впадины и взаимодействию компонентов в положении сидя (1-й тип) или стоя (2-й тип). У таких пациентов важно правильно подобрать чашку (ее конструкцию и ориентацию), чтобы компенсировать патологическую функциональную ориентацию вертлужной впадины. Таким образом, оценка и понимание индивидуальных SHR играет важнейшую роль в улучшении результатов эндопротезирования.
в) Ожидаемые преимущества. В отличие от стандартных методик эндопротезирования тазобедренного сустава, методика КВ, вероятно, позволит улучшить функцию протезированного сустава и увеличить срок службы эндопротеза благодаря более анатомической реконструкции и более благоприятному взаимодействию между компонентами при выполнении повседневных задач. Анатомическая реконструкция позволит обеспечить близкий к физиологическому баланс перипротезных мягких тканей и биомеханику тазобедренного сустава, что, возможно, позволит улучшить функцию протезированного сустава и повысить уровень удовлетворенности пациента.
Улучшение взаимодействия между компонентами при выполнении повседневных задач позволит снизить риск осложнений, связанных с импинджментом и краевой нагрузкой (например, нестабильность, переломы вкладыша, ускорение износа, скрип, расшатывание чашки), а также снизить риск ревизионных вмешательств, что отвечает интересам как пациента, так и общества. Благоприятные результаты еще более вероятны, если учесть воспроизводимость методики, поскольку при позиционировании компонентов используются анатомические ориентиры (ПСВВ, длина бедренной кости и значения офсетов).
Актуальность методики КВ дополнительно подчеркивается тем фактом, что пациенты, которым показано эндопротезирование, становятся моложе и, следовательно, имеют более высокие требования и ожидания, а также большую ожидаемую продолжительность жизни.
г) Показания и противопоказания. Методика КВ компонентов эндопротеза тазобедренного сустава может применяться у большинства пациентов, поскольку известно, что анатомическая реконструкция тазобедренного сустава позволяет получить хороший результат, а коррекция чашки с учетом кинематики предназначена для компенсации клинически неблагоприятных SHR. По данным серии наблюдений 41 пациента, которых включали последовательно и без предварительного отбора, при выполнении ТЭТС с КВ наблюдалась приемлемая ориентация чашки (по данным рентгенографии в положении лежа на спине) и были получены отличные ранние клинические результаты (отсутствие осложнений, хорошая функция и высокий уровень удовлетворенности).
Остается неясным, какие анатомические особенности тазобедренного сустава не следует воспроизводить, поскольку они неблагоприятны с биомеханической точки зрения. По-видимому, нецелесообразно восстанавливать патологически измененный тазобедренный сустав при неправильно сросшихся переломах, неудачно выполненной остеотомии вертлужной впадины или бедренной кости, при протрузии вертлужной впадины или тяжелых заболеваниях тазобедренного сустава (дисплазии тяжелой степени или болезни Легга—Кальве—Пертеса), поскольку эти анатомические варианты образовались в результате дисгармоничного взаимодействия между вертлужной впадиной и проксимальным отделом бедренной кости.
Неясно, следует ли восстанавливать анатомические особенности у пациентов с коксартрозом (15%) и атипичным строением шейки бедренной кости и (или) атипичной ориентацией вертлужной впадины. Многочисленные функциональные положения вертлужной впадины и шейки бедренной кости, а также сложное фемороацетабулярное взаимодействие затрудняют определение вариантов строения тазобедренного сустава, при которых показана анатомическая имплантация. Тот факт, что анатомическая реконструкция тазобедренного сустава позволяет получить хорошие отдаленные результаты даже у пациентов с дегенеративными изменениями на фоне дисплазии легкой степени, свидетельствует о том, что анатомическая имплантация может применяться у подавляющего большинства пациентов.
При выраженной тугоподвижности и тяжелых дегенеративных изменениях тазобедренного сустава может быть невозможно точно определить индивидуальные параметры SHR, что ухудшает возможности кинематического планирования. В первом случае выраженная тугоподвижность тазобедренного сустава определяет движения позвоночника (или кинематику поясничнотазовой области) при переходе между положениями стоя и сидя, что затрудняет прогнозирование пояснично-тазовой кинематики после имплантации.
Во втором случае наличие дегенеративных изменений в обоих тазобедренных суставах затрудняет проведение клинической дифференциации между истинным (из-за выраженных дегенеративных изменений позвоночника) и ложным (из-за двустороннего коксовертебрального синдрома с фиксированной сгибательной контрактурой) сагиттальным дисбалансом позвоночника. В этих клинических ситуациях параметры SHR до и после операции будут существенно различаться из-за коррекции коксовертебрального синдрома. У таких пациентов следует с осторожностью использовать методику КВ, поскольку послеоперационные SHR сложно прогнозировать.
д) Планирование имплантации по методике кинематического выравнивания:
1. Клинико-рентгенологическое определение индивидуальных параметров SHR. На первом этапе проводится тщательное клиническое обследование, в рамках которого оценивается сагиттальный баланс позвоночника и подвижность дегенеративно измененного тазобедренного сустава. Как упоминалось ранее, пациенты с выраженной тугоподвижностью тазобедренного сустава или двустороннем характере дегенеративных изменений — не лучшие кандидаты для выполнения имплантации по методике КВ. На втором этапе проводится оценка боковых рентгенограмм пояснично-тазового комплекса, выполненных в функциональных положениях стоя и сидя (рис. 5).
Рисунок 5. Предоперационные рентгенограммы пояснично-тазового комплекса в боковой проекции, выполненные в положении стоя (слева) и сидя (справа). В обоих положениях измерены следующие параметры позвоночно-тазовых взаимоотношений: Р1 — тазовый индекс; SS — наклон крестца; LL — поясничный лордоз на уровне L1— L5, SFA — крестцово-бедренный угол
Она позволяет определить индивидуальный тазовый индекс (PI — Pelvic Incidence), выявить наличие дегенеративных изменений позвоночника (несоответствие между Р1 и поясничным лордозом в положении стоя) и оценить кинематику пояснично-тазового комплекса [изменение наклона крестца (SS) и поясничного лордоза] (см. рис. 5). Рекомендуется выполнять 2D-рентгенографию на оборудовании EOS™ (Biospace, Париж, Франция), но при его отсутствии достаточно стандартных рентгенограмм. Опубликованы методы определения индивидуальных параметров SHR и последующей коррекции чашки (выбор конструкции и ориентации) (см. рис. 4).
Зачем необходимо учитывать индивидуальный PI при планировании ТЭКС по методике КВ? PI — анатомический и биомеханический параметр таза. Он определяет морфологию и кинематику позвоночника в сагиттальной плоскости (рис. 6), а при тяжелых дегенеративных изменениях позвоночника — время развития и тяжесть коксовертебрального синдрома. Показано, что от величины PI зависят функциональная ориентация вертлужной впадины и риск развития нестабильности эндопротеза. Этому можно дать два объяснения.
Рисунок 6. Влияние тазового индекса на морфологию и кинематику позвоночника. PI — тазовый индекс; ПТК — пояснично-тазовый комплекс
• У пациентов с аномально низким значением PI (<30°) наблюдается конституционально сглаженный поясничный лордоз и отмечается тенденция к преимущественному сгибанию ног в тазобедренных суставах при переходе между положениями стоя и сидя (SHR 1-го типа — лица с преобладанием функциональной активности тазобедренных суставов) (см. рис. 6). Использование тазобедренного сустава в таком большом диапазоне движений может отрицательно повлиять на результаты эндопротезирования из-за повышенного риска осложнений, связанных с импинджментом и явлениями краевой нагрузки.
При развитии дегенеративных изменений позвоночника у таких пациентов быстро развивается сагиттальный дисбаланс позвоночника, при этом биомеханика тазобедренных суставов изменяется умеренно (незначительное ухудшение ориентации вертлужной впадины и фемороацетабулярного взаимодействия в положении стоя, а также незначительное увеличение активности использования тазобедренных суставов, что приводит к развитию умеренно выраженного коксовертебрального синдрома).
При эндопротезировании тазобедренного сустава у таких пациентов (SHR 1) рекомендуется использовать чашки с большим полем допуска, при необходимости возможна незначительная коррекция положения чашки для компенсации неблагоприятной функциональной ориентации вертлужной впадины из-за патологической кинематики пояснично-тазового комплекса (конституциональная тугоподвижность позвоночника).
• У пациентов с нормальным PI преобладает подвижность позвоночника и, следовательно, наблюдается меньшая амплитуда движений в тазобедренных суставах при переходе между положениями стоя и сидя (лица с преобладанием функциональной активности позвоночника). Вероятно, небольшой диапазон движений в тазобедренном суставе при выполнении повседневных задач способствует уменьшению риска возникновения импинджмента, краевой нагрузки и нестабильности эндопротеза.
Однако при выраженных дегенеративных изменениях позвоночника и утрате его подвижности развиваются значимые изменения биомеханики тазобедренных суставов, что может повлечь за собой серьезные неблагоприятные последствия: наблюдается резкое ухудшение ориентации вертлужной впадины и фемороацетабулярного взаимодействия в положении стоя, а также значимое увеличение активности использования тазобедренных суставов, что приводит к развитию тяжелого коксовертебрального синдрома.
Эта гипотеза может частично объяснить тот факт, что у пациентов с нестабильностью эндопротеза тазобедренного сустава наблюдаются более высокие значения PI и более выраженные дегенеративные изменения позвоночника (SHR типов 2С и 2D). При эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с SHR 2D рекомендуется использовать чашки с большим полем допуска, кроме того, рекомендуется умеренная коррекция положения чашки для компенсации неблагоприятной ориентации вертлужной впадины в положении стоя.
2. Определение параметров коррекции чашки (конструкция и ориентация) (см. табл. 2). Угол инклинации чашки <50° (планируется по данным рентгенографии) играет важную роль в предотвращении неблагоприятного взаимодействия компонентов (нагрузка на верхний край) в положении стоя и при ходьбе. Напротив, антеверсия чашки относительно передней плоскости таза не может быть спланирована, поскольку угол антеверсии в первую очередь зависит от ориентации ПСВВ, которую невозможно оценить с помощью простых предоперационных рентгенограмм.
По этой причине концепция КВ направлена не на планирование ориентации чашки относительно передней плоскости таза, а, скорее, на величину коррекции ориентации чашки относительно анатомического положения (ПСВВ), необходимую для компенсации патологических SHR. Можно выделить следующие основные факторы, объясняющие целесообразность такой коррекции.
1) Коррекция направлена в первую очередь на изменение ориентации чашки, поскольку восстановление собственной анатомии проксимального отдела бедренной кости и центра ротации тазобедренного сустава является основным фактором, обеспечивающим клинически выгодную и близкую к физиологической кинематику протезированного тазобедренного сустава.
2) Коррекция ориентации чашки проводится в том случае, когда даже конструкция с большим полем допуска (головка большого диаметра, система с двойной мобильностью) не позволяет компенсировать неблагоприятную функциональную ориентацию вертлужной впадины (при патологической кинематике пояснично-тазового комплекса).
3) Коррекция ориентации чашки позволяет лишь наполовину компенсировать неблагоприятную функциональную ориентацию вертлужной впадины при патологической пояснично-тазовой кинематике (аномальная ориентация).
4) Разработан алгоритм определения необходимой коррекции чашки (табл. 2) на основе следующих опубликованных данных: у здоровых лиц при переходе из положения стоя в положение сидя средний наклон таза кзади составляет приблизительно 20°; на каждые 10° наклона таза ориентация чашки по данным рентгенографии изменяется приблизительно на 7° (антеверсия) и 3° (инклинация); в норме SS в положении стоя составляет приблизительно 75% от значения PI.
е) Выполнение имплнтации по методике кинематического выравнивания. При эндопротезировании тазобедренного сустава по методике КВ могут использоваться технические средства, которые доказали свою надежность. При выполнении КВ методом свободной руки используются анатомические ориентиры (например, ПСВВ, плоскость остеотомии шейки бедренной кости) и измерения (например, длина бедренной кости и бедренный офсет), при этом методика КВ подразумевает строгое поэтапное выполнение (рис. 7). Реконструкция бедренной кости должна быть анатомической, а модифицированная методика измерения, описанная Хиллом (Hill) и соавт., позволяет восстановить исходную длину бедренной кости и медиальный офсет (рис. 8).
Рисунок 7. Этапы имплантации компонентов тотального эндопротеза тазобедренного сустава по методике кинематического выравнивания с использованием ручных инструментов. ПСВВ — поперечная связка вертлужной впадины
Рисунок 8. Оценка восстановления длины бедренной кости и медиального офсета с помощью линейки. После вывихивания бедренной кости, но до выполнения остеотомии шейки измеряют расстояния между центром головки бедренной кости и большим вертелом (БВ; офсет шейки бедренной кости) (A) и между центром головки и малым вертелом (МВ; длина шейки бедренной кости) (B). Эти расстояния используют для оценки качества реконструкции бедренной кости после установки примерочной ножки (C, D). После выполнения остеотомии шейки бедренной кости необходимо убедиться в точности определения центра головки бедренной кости (E)
Для того чтобы восстановить конституциональную антеверсию шейки бедренной кости, остеотомию выполняют перпендикулярно шейке (рис. 9), а рассверливание костномозгового канала развертками — перпендикулярно плоскости остеотомии шейки (рис. 9). При реконструкции вертлужной впадины медиолатеральное положение (или глубину) чашки корректируют, рассверливая вертлужную впадину без чрезмерной медиализации, но пытаясь восстановить собственный центр ротации тазобедренного сустава в соответствии с предоперационным планом (рис. 10). Угол инклинации чашки корректируют с помощью стандартного выравнивающего стержня, а нижний и верхний края чашки позиционируют относительно ПСВВ и крыши вертлужной впадины соответственно.
Рисунок 9. Остеотомию бедренной кости выполняют перпендикулярно шейке бедренной кости во фронтальной и аксиальной плоскостях (а). Затем проверяют правильность выполнения остеотомии шейки бедренной кости в аксиальной плоскости (b). При рассверливании костномозгового канала бедренной кости и введении примерочной ножки необходимо убедиться, что развертка/ножка ориентирована перпендикулярно плоскости остеотомии (c)
Рисунок 10. Рентгенограммы таза, иллюстрирующие планируемое (вверху) и полученное (внизу) медиолатеральное положение чашки
Для того чтобы установить чашку в искомое положение антеверсии, в качестве ориентира используют ПСВВ, отмечая ее направление на коже (рис. 11) по методу Мефты (Meftah) и соавт.; импактор ориентируют перпендикулярно ПСВВ (анатомическое и кинематическое положения чашки одинаковы) или с небольшой коррекцией (анатомическое и кинематическое положения чашки различаются) (см. рис. 11). Хотя анатомическую и кинематическую имплантацию методом свободной руки нельзя назвать технически сложной, вполне возможно, что технические приспособления (3D-планирование, вспомогательные устройства для повышения точности имплантации и интраоперационного контроля качества) позволят еще больше повысить надежность выполнения операции.
Рисунок 11. На кожу наносят линию параллельно поперечной связке вертлужной впадины (ПСВВ): задний доступ (а); прямой передний доступ (b). Отметку направления поперечной связки вертлужной впадины используют в качестве ориентира при имплантации чашки по методике кинематического выравнивания (а, c). Хирург корректирует антеверсию чашки с учетом направления поперечной связки вертлужной впадины (d)
ж) Данные клинических исследований. По данным проспективного клинического исследования типа «случай— контроль», методика КВ в целом безопасна, эффективна и уступает стандартной методике ТЭКС в краткосрочном периоде. Авторы сравнили результаты ТЭКС, выполненного по методикам КВ (41 пациент) и МВ (41 пациент), период наблюдения составил 1 год. В группе КВ получено более анатомическое восстановление и наблюдалась большая антеверсия чашки (по данным рентгенографии, выполненной в положении лежа на спине), однако чашки были установлены в пределах «безопасной зоны» Левиннека у сходной доли пациентов.
Обе методики выравнивания позволили получить одинаково хороший клинический результат. Достигнута хорошая функция (средняя оценка функции тазобедренного сустава по оксфордской шкале составила 43 балла) без нестабильности и других асептических осложнений. Средний уровень удовлетворенности пациентов составил 95,4/100 (группа КВ) и 89,5/100 (группа МВ).
з) Перспективы развития. Концепция КВ компонентов эндопротеза тазобедренного сустава находится на ранней стадии и требует доработок. Существует несколько ограничений, которые влияют на качество планирования КВ и требуют дополнительного изучения. Во-первых, возникают трудности при точном предоперационном определении индивидуальных SHR. Это связано с особенностями кинематики пояснично-тазового комплекса при выполнении повседневных задач (внутри- и межиндивидуальная вариабельность), а также с тем, что тугоподвижность при коксартрозе влияет на движения позвоночника.
Во-вторых, трудно прогнозировать характер индивидуальных SHR после имплантации и коррекции контрактуры мягких тканей тазобедренного сустава. Наконец, трудно прогнозировать возрастные изменения SHR.
и) Заключение. Методика КВ включает восстановление анатомии тазобедренного сустава и позволяет (при необходимости) скорректировать положение чашки и выбрать ее конструкцию с учетом SHR. Методика КВ позволяет обеспечить практически физиологическую биомеханику тазобедренного сустава, что может способствовать улучшению функции эндопротеза, повышению уровня удовлетворенности пациентов и снижению риска ревизионных вмешательств.
При планировании операции по методике КВ учитываются клинико-рентгенологические параметры индивидуальных SHR, а имплантация компонентов может выполняться методом свободной руки с опорой на внутрисуставные анатомические ориентиры, и, следовательно, требует меньших затрат. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволят усовершенствовать методику КВ.
к) Клинический пример. На рис. 12—14 проиллюстрированы варианты имплантации у пациентов с SHR 2А, В и D соответственно.
Рисунок 12. Пациент 58 лет с правосторонним коксартрозом. Тип взаимоотношений между позвоночником и тазобедренным суставом — 2А (нормальный тазовый индекс 56°, нормальный поясничный лордоз в положении стоя =55°, нормальный угол изменения наклона крестца 22°). Выполнена имплантация чашки и ножки (шеечной фиксации) по методике кинематического выравнивания. Коррекция ориентации чашки не требовалась, использовалась керамическая пара трения диаметром 36 мм. Позвоночно-тазовые параметры на предоперационных рентгенограммах пояснично-тазового отдела в боковой проекции, выполненных в положениях стоя (слева) и сидя (справа) (а)
Рисунок 12. Окончание. Предоперационная рентгенограмма таза, выполненная в положении стоя (b), и рентгенограмма правого тазобедренного сустава в аксиолатеральной проекции (c). При планировании тотального эндопротезирования тазобедренного сустава использовали программное обеспечение Traumacad™ (d). Рентгенограмма таза в положении лежа на спине (e) и рентгенограмма тазобедренного сустава в проекции по Данну (Dunn) (f) после эндопротезирования по методике кинематического выравнивания
Рисунок 13. Пациент 62 лет с двусторонним коксартрозом на фоне протрузии вертлужной впадины. Тип взаимоотношений между позвоночником и тазобедренным суставом — В (нормальный тазовый индекс -44°, гиперлордоз в положении стоя =!69°, малый угол изменения наклона крестца — 8°). Анатомическое выравнивание компонентов эндопротеза не позволило бы получить оптимальный результат из-за риска осложнений (нагрузка на задний край и задняя нестабильность), обусловленных неблагоприятным взаимодействием компонентов в положении сидя. В целях снижения указанных рисков было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по методике кинематического выравнивания. Использовался прямой передний доступ, что позволило сохранить целостность мягких тканей в заднем отделе тазобедренного сустава. Выполнена анатомическая имплантация ножки; чашка имплантирована с небольшой коррекцией относительно поперечной связки вертлужной впадины (дополнительная антеверсия 4°). Латерализация центров ротации тазобедренных суставов и костная пластика медиальных отделов вертлужных впадин не выполнялись; это связано с тем, что протрузия была выражена незначительно, а значимого нависания кости над чашкой (примерочной и окончательной) не наблюдалось. Предоперационные рентгенограммы пояснично-тазового отдела в боковой проекции (а), выполненные в положениях стоя (слева) и сидя (справа)
Рисунок 13. Окончание. Предоперационная рентгенограмма таза, выполненная в положении стоя (B), и рентгенограмма левого тазобедренного сустава в боковой проекции (C). Планирование тотального эндопротезирования коленного сустава с кинематическим выравниванием с помощью шаблона (D). Послеоперационные рентгенограммы: таз в переднезадней проекции лежа на спине (E) и тазобедренные суставы в боковой проекции (F)
Рисунок 14. Пациент 79 лет с выраженными дегенеративными изменениями позвоночника. Тип взаимоотношений между позвоночником и тазобедренным суставом — D (декомпенсированный сагиттальный дисбаланс позвоночника). Определяются нормальный тазовый индекс -60° и сглаженный лордоз в положении стоя -18° (несоответствие 42°). Версия таза в положении стоя составляет 41° (в норме — 20% от величины тазового индекса, что приблизительно составляет 12°), что свидетельствует об избыточной ретроверсии таза в положении стоя (на 29°). Анатомическое выравнивание компонентов эндопротеза не позволило бы получить оптимальный результат из-за риска неблагоприятного взаимодействия компонентов в положении стоя (нагрузка на передневерхний край и задний импинджмент эндопротеза) и развития передней нестабильности. В целях снижения указанных рисков было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава по методике кинематического выравнивания. Использовался задний мини-доступ, что позволило сохранить целостность мягких тканей в переднем отделе тазобедренного сустава. Чашка с двойной мобильностью установлена в положении 5° ретроверсии относительно поперечной связки вертлужной впадины. Предоперационные рентгенограммы пояснично-тазового отдела в боковой проекции (A), выполненные в положениях стоя (слева) и сидя (справа).
Рисунок 14. Окончание. Предоперационная рентгенограмма таза, выполненная в положении стоя (B), и рентгенограмма левого тазобедренного сустава в боковой проекции (C). Планирование тотального эндопротезирования коленного сустава с кинематическим выравниванием с помощью шаблона (D). Послеоперационные рентгенограммы: таз в переднезадней проекции лежа на спине (E) и левый тазобедренный сустав в боковой проекции (F)
