Техника наложения шва на нерв после его повреждения
Диагноз повреждения нервов следует установить до начала операции на поврежденной кисти, так как после анестезии плечевого сплетения или общего наркоза это не представляется возможным. О повреждении чувствительных нервов кисти при помощи нингидринных отпечатков пальцев можно получить объективные данные даже при отсутствии контакта с больным.
Наложение шва на нервы выполняется при обескровливании. В случае свежих травм сначала обрабатываются поврежденные мягкие ткани кости, после чего приступают к обработке нервов. При старых повреждениях нервов следует удалить ампутационную неврому в пределах нормальных нервных волокон.
Затем отыскиваются культи нерва, которые на 1 см от конца прокалываются самой тонкой инъекционной иглой, прежде чем они пронируются в процессе мобилизации нерва в дистальном и в проксимальном направлениях. Культи нервов фиксируются при помощи иголок и освежаются острой бритвой. На периневрий культей накладываются швы из тонкого шелка № 000 000. Большое количество швов приводит к рубцеванию. Основным условием является сохранение нерва от натяжения.
Для сшивания срединного нерва достаточно наложение шести швов, а для пальцевых нервов — четырех адаптирующих швов. После соединения концов нерва иголки удаляются и конечность до иммобилизации удерживается в таком положении, при котором место соединения не подвергается натяжению. Соединение концов нерва производится при первичной хирургической обработке раны даже в том случае, если сухожилие решено восстанавливать в более поздние сроки.
Стремление хирургов наиболее атравматично производить сшивание нервов является не новым. Сержент и Гринфильд (1919) отвергли применение кетгута и шелка, вместо них в качестве шовного материала они предлагали применять человеческий волос и танталовую проволоку. Янг и Медвер для склеивания концов нерва применяли смесь концентрированной плазмы и вытяжки из куриного эмбриона («нервный шов без шва»).
Техника наложения нервного шва по Нигсту.
На рисунке слева показана техника наложения боковых швов держалок.
На рисунке справа показаны передние швы эпиневрия.
Тарлов адаптирует концы нерва человеческой плазмой при помощи специального инструмента. Вылитая в специальную форму в окружение концов нерва коагулированная плазма должна соединить концы последнего, однако без наложения шва такой эффект не наступает. Поэтому некоторые авторы комбинируют этот способ с эпиневральным шелковым или проволочным швом.
Тубулизация с применением пористой пленки из искусственного материала (Millipore-Filter). Многие авторы сообщают о хороших результатах применения искусственной пористой пленки для образования влагалища вокруг ауто-и гомопотрансплантатов нервов, так И. Белер (Линц), О. Зрубецки (Маннгейм). Искусственная пористая пленка (10 Bedford, Mass U. S. A. 5 ea, 4 squ T. w. w. P. 045 pore) не пропускает клеточные элементы, но не препятствует диффузии питательных веществ.
При успешном наложении нервного шва сначала восстанавливается тактильная чувствительность. Для восстановления полного «tactile gnosis» необходимо около 16—18 месяцев. Необходимо отметить, что последний никогда не достигает нормы, восстанавливается только способность распознавания наиболее характерных предметов (нож, ложка, вилка, карандаш, монета и т. п.).
Развитие мышечной атрофии после повреждения нервов может быть уменьшено, если вскоре после травмы парализованные мышцы подвергаются лечению гальваническим током. Лечение продолжается до окончания процесса регенерации нерва. Если мышца к этому моменту способна сокращаться, то можно ждать удовлетворительного восстановления функции.
Невролиз может быть успешным только в случаях обратимых изменений нерва. При отсутствии правильных показаний, то есть при необходимости резекции нерва, невролиз не приводит к успеху. При операции невролиза нерв следует располагать в окружении здоровых тканей, и для предупреждения сращений следует применять гидрокортизон (преднизолон). Разумеется, применение этих препаратов после наложения нервного шва противопоказано, так как они препятствуют регенерации.
Дальнейшее лечение: после операции конечность иммобилизуется гипсовой шиной в таком положении, которое в течение трех недель обеспечивает наименьшее натяжение линии шва. После снятия шины и удаления швов применяется физиотерапевтическое лечение для сохранения функции всех суставов поврежденной конечности. Для избежания чрезмерного растяжения парализованных мышц должен быть обдуманным выбор соответствующей шины. В случае повреждения лучевого нерва следует применять динамическую предплечнозапястную шину.
При повреждении срединного нерва необходимо наложение шины, обеспечивающей противопоставление и отведение большого пальца. Если имеет место комбинированное повреждение срединного и локтевого нервов, пястнофаланговым суставам придается положение сгибания до 20° и накладывается оппонирующий quengel.
