Расстройства чувствительности при повреждении нервов кисти и ее оценка
Различается осязательная, тактильная, тепловая, болевая и, наконец, глубокая чувствительность.
Тактильная чувствительность исследуется при помощи ватки или кисточки Фрея, а болевая — при помощи иглы.
Частичное восстановление чувствительности после повреждений нервов происходит вследствие перестройки дерматомов. После денервации чувствительность выпадает не только в области автономного снабжения, но и в промежуточной зоне. Однако через несколько дней иннервация промежуточной зоны обеспечивается смежными с зоной нервами, таким образом площадь нечувствительной зоны уменьшается. Позже волокна соседних нервов врастают и в область автономного снабжения, вследствие чего участок с нарушенной чувствительностью в дальнейшем уменьшается.
Для нормальной функции кисти необходимо наличие ненарушенной чувствительности и способности захвата. Целостность срединного нерва особенно важна для осязания. При выпадении функции его наступает тяжелое нарушение осязания. Больные узнают предметы только при помощи зрения; они роняют инструменты, их захват становится неловким и часто нарушается.
Различные субъективные методы исследования чувствительности кожи (кисточка, игла) мало дают для исследования кожи кисти. Среди всех методов исследования наиболее достоверные данные дает способ Вебсра - различие одновременных раздражений в двух точках. Моберг рекомендует пользоваться способом монет Седдона. Недостаток всех этих способов исследований заключается в том, что, как мы уже отметили в главе об общих исследованиях, результаты во многом зависят от способности или намерения больного сконцентрировать свое внимание на исследовании.
Субъективные методы исследования совершенно неприменимы у детей, у тяжело травмированных, у больных с нарушенной психикой, а также у пострадавших, имеющих сильные боли. Эти методы исследования в случае симуляции или аггравации не дают возможности для выяснения истины.
Распределение чувствительных волокон локтевого, срединного и лучевого нервов на кисти. Показана типичная иннервация, но могут быть варианты. Кончик указательного пальца — наиболее постоянное место определения чувствительной функции срединного нерва, а кончик мизинца — локтевого
При полном повреждении любого из нервных стволов верхней конечности отсутствует потоотделение, что не всегда наблюдается при частичном повреждении нерва. Отсутствие потоотделения является объективным признаком денервации соответствующего участка кожи, поэтому он положен в основу нескольких клинических методов исследований для распознавания ангидротического участка кожи.
Рихтер и Катц еще в 1943 году указывали на то, что денервированная кожа является сухой и электрическое сопротивление ее отличается от нормальной кожи. В то время как сопротивление нормальной кожи составляет 140 000 ом, в денервированных участках оно достигает 3 600 000 ом. Исследование электрического сопротивления ангидротической кожи не получило широкого распространения, так как дермометрические методы исследования не являются достаточно убедительными на практике. В 1951 году Кан обнаружил, что при вызывании у больного сильного потоотделения под микроскопом можно обнаружить разницу между денервированной и нормальной кожей.
При пользовании этим объективным методом появление капли пота проверяется при помощи офтальмоскопа (линза +20° С) или же призмы. В случае применения последней поверхность кожи, источник света и призма располагаются так, как это показано на рисунке, при этом возможно наиболее точное проведение исследования.
Буннелл также обратил внимание на то, что на денервированных участках отсутствует потоотделение и кожа кисти приобретает характерный вид: «Участок кожи, лишенный иннервации, является настолько характерным, что он может быть обнаружен на здоровой коже при прикосновении к нему пальцем. Палец скользит по нему легко, без каких-либо препятствий, в отличие от нормальной кожи, в которой имеются потовые железы». Эти наблю дения использовались Мобергом при выработке объективных методов исследования чувствительности кожи.
Он установил, что на кончиках пальцев в атрофически измененных (на почве повреждения нервов) участках сосочковые линии сближаются, сгущаются и часть их дезынтегрируется. Принимая во внимание вышеизложенное, понятно, что при изучении обыкновенных отпечатков пальцев можно получить ценные данные о денервации кожи. Изучение потоотделения с помощью отпечатков пальцев привело к дальнейшему развитию вопроса.
Схема нарушения чувствительности кисти после повреждения трех ее главных нервных стволов по Буннеллу.
Участки, заштрихованные в клетку, соответствуют месту полного выпадения чувствительности. На участках, обозначенных точками, при исследовании иглой — выражена аналгезия. На заштрихованных участках кожи при соприкосновении выражена некоторая анестезия.
На схемах а—б показано выпадение чувствительности на ладони и на тыле кисти при повреждении срединного нерва.
На схемах в-г показана область выпадения чувствительности при повреждении локтевого нерва,
д — нарушение чувствительности после повреждения лучевого нерва
Методы исследования, основанные на изучении потоотделения, принципиально не отличаются от метода, описанного Минором в 1928 году. В основе этого так называемого «йод-крахмального» метода лежит изменение цвета кожи при наступлении потоотделения. Гутман (1940) для проведения этого исследования рекомендовал применение квинизарина. При этом кисть присыпается порошком квинизарина (28 г сульфат квинизарина натрия, 24 г бикарбоната натрия и 4 г рисового крахмала), предварительно для усиления потоотделения больному дается аспирин и горячий чай.
Исследуемая кисть укладывается в шкаф с горячим воздухом. Участки с нормальным потоотделением окрашиваются в пурпурно-красный цвет, а денервированные участки, лишенные потоотделения, не дают подобной цветной реакции. Эти методы исследования широко применялись на практике, но не для исследования чувствительности кожи кисти. Способы с применением красящих веществ неприятны для больного, они могут оказывать неблагоприятное влияние и на кожное дыхание. При отделении пота, как правило, краска растекается, что не дает возможности проведения резкой границы между здоровым и денервированным участком кожи.
Ренделл (1953) и Моберг (1958) показали различие между потоотделением здоровой и денервированной кожи при помощи йод-крахмального и нингидринного отпечатка пальцев. Отверстиядействующих потовых желез на отпечатках наиболееотчетливо выражены соответственно мякоти пальцев и возвышениям кисти. Эти отпечатки пальцев и кисти напоминают дактилоскопические, метод является объективным, то есть не зависит от больного. Большим преимуществом метода является то, что отпечатки могут быть сохранены и могут служить для сравнения.
Данные потоотделения, как критерий состояния чувствительных нервов кисти, оказались весьма ценными благодаря тому, что симпатические нервные волокна, регулирующие функцию потовых желез, входят в плечевое сплетение в шейной области и сопровождают чувствительные нервные стволы до периферии. Если повреждается периферический нерв кисти или предплечья, то потовые железы соответствующей области лишаются иннервации. Иннервация потовых желез не нарушается только в случае повреждения наиболее проксимального отдела срединного нерва, лежащего нейтральнее места вхождения в него симпатических волокон.
Поэтому по выпадению функции потовых желез можно судить и о повреждении периферических нервов. О чувствительности кожи, находящейся периферичнее места предполагаемого повреждения нерва,можно судить по изучению функции потоотделения на кончиках пальцев.
Исследование чувствительности с помощью йодно-крахмальных отпечатков пальцев. Ренделл в 1953 году видоизменил метод Минора, а. именно: йодом и крахмалом пропитывалась бумага, при прикосновении к ней кисти образовывалась синяя окраска благодаря содержанию воды в поте.
