Хирургическая техника артроскопической реконструкции вращательной манжеты плечевого сустава
Наша хирургическая философия основана на убеждении в важности деталей: любая деталь хирургической техники важна для создания оптимальной конфигурации шва.
а) Углы. Выделяют две категории артроскопических углов: угол визуализации и угол доступа.
На величину угля визуализации влияет расположение артроскопического порта, через который хирург осматривает сустав, а также угол оптики артроскопа (30° или 70°). Выполняя артроскопическую реконструкцию вращательной манжеты, мы часто переставляем артроскоп в разные порты, кроме того, нередко меняем 30° артроскоп на 70° и наоборот. Артроскоп с углом оптики 70° подобен перископу, так как позволяет хирургу заглянуть за препятствие.
Это полезно во многих случаях, но абсолютно необходимо для адекватной визуализации подлопаточной мышцы.
Термин угол доступа определяет, под каким утлом артроскопические инструменты подводятся к тканям, на которых проводятся манипуляции. Он зависит от расположения инструментального порта и, в меньшей степени, от отклонений кончика и тела инструмента. Кроме того, фасция дельтовидной мышцы может ограничивать свободу манипуляций инструментами и достижимость различных областей субакромиального пространства.
По этой причине мы обычно рассекаем фасцию дельтовидной мышцы для достижения большей свободы движений инструментами. Подобно этому, жесткая канюля может ограничивать свободу угловых движений инструментами, и мы часто выполняем большую часть работы в субакромиальном пространстве без применения канюль. Однако на этапе проведения нитей и затягивания узлов мы в большинстве случаев применяем канюлю для предотвращения попадания дельтовидной мышцы между парами нитей.
Залогом успеха артроскопической реконструкции вращательной манжеты является возможность ее визуализации (угол визуализации) и подведения к ней инструментов (угол доступа).
Рассечение фасции дельтовидной мышцы обеспечивает большую свободу движений инструментами, а также открывает доступ к латеральным отделам манжеты для выполнения двухрядной фиксации.
А. Перед рассечением фасции отмечается ограничение подвижности инструментов и недостаточная визуализация латеральных отделов вращательной манжеты (RC).
Б. Дельтовидная фасция рассекается кверху до уровня акромиального отростка лопатки (А).
(продолжение). В. Рассечение дельтовидной фасции книзу до границы синовиальной сумки.
Г. После полного рассечения внутренней фасции дельтовидной мышцы становятся хорошо заметны латеральные отделы ротаторной манжеты.
б) Адекватная обработка мягких тканей и костного ложа. Обработка мягких тканей включает в себя, прежде всего, полноценную бурсэктомию. Она позволяет хирургу видеть весь край разрыва манжеты. Это крайне важно, так как нельзя восстановить то, чего не видишь. Во-вторых, во время бурсэктомии удаляются потенциально опасные ферменты деградации, содержащиеся в синовиальной сумке.
В дополнение к бурсэктомии хирург должен удалить все плотные тяжи, спаянные с дельтовидной фасцией, он также должен обработать разволокненные края сухожилия, сохраняя прочную ткань сухожилия, даже если его кровоснабжение представляется недостаточным. Реваскуляризация произойдет с «костной стороны» реконструкции.
После обработки костного ложа мы предпочитаем видеть равномерно кровоточащую костную поверхность. Полезно сначала удалить все мягкие ткани с поверхности большого бугорка коагулятором (в результате на поверхности кости образуется обугленный слой), а затем применить костную фрезу, чтобы удалить уже этот обугленный слой.
Существует достаточно доказательств, что кровоснабжение для сращения вращательной манжеты поступает из кости. Для увеличения количества притекающей крови и элементов костного мозга, достигающих области контакта сухожилия с костью, мы предпочитаем использовать перфорированные анкерные фиксаторы, в которых кроме продольного канала имеются и поперечные отверстия, позволяющие компонентам крови из котного мозга попадать к поверхности кости (анкеры BioComposite Vented CorkscrewFT и BioComposite Vented SwiveLock, Arthrex, Inc., Naples, FL).
Благодаря этим отверстиям образование кости может проходить и внутри канала анкера. Дополнительно в двух или трех местах мы выполняем микрофрактурирование большого бугорка при помощи хрящевого пробойника или дрели (PowerPick, Arthrex, Inc., Naples, FL).
Правое плечо, задний обзорный порт: демонстрация обработки костного ложа большого бугорка для реконструкции вращательной манжеты.
А. Мягкие ткани удаляются с большого бугорка при помощи коагулятора.
Б. Затем применяется фреза для удаления обугленного слоя и формирования жизнеспособного костного ложа для сшивания вращательной манжеты
(Н - суставная поверхность головки плечевой кости).
В стенках анкеров BioComposite Vented CorkscrewFT (А) и BioComposite SwiveLock С (Б) (Arthrex, Inc., Naples, FL) кроме продольного канала имеются отверстия,
через которые к поверхности сшитой вращательной манжеты могут поступать компоненты крови из кости, также ими обеспечивается возможность формирования кости в канале анкера.
Инструмент PowerPick (Arthrex, Inc., Naples, FL) можно использовать во время реконструкции вращательной манжеты для формирования отверстий в большом бугорке с целью обеспечения доступа элементов костного мозга и крови к поверхности контакта кости и сшитого сухожилия, что улучшает условия прирастания сухожилия к кости.
в) Применение механических принципов для улучшения конструкции рефиксации. С самого начала мы придавали важнейшее значение надежным механическим принципам создания прочных конструкций рефиксации, в связи с чем выполнили множество исследований в лаборатории для определения оптимальных компонентов фиксации при сшивании вращательной манжеты. Например, мы доказали, что наилучшая комбинация прочности узла и прочности петли достигается при завязывании шестиузлового хирургического узла, при этом четвертый и шестой узлы накладываются с разворотом нити (это усиливает прочность узла), а завязывание узлов выполняется при помощи Surgeon’s Sixth Finger Knot Pusher (Arthrex, Inc., Naples, FL) — это усиливает прочность петли.
Мы часто применяем FiberTape (высокопрочную ленту шириной 2 мм) и анкеры (Arthrex, Inc., Naples, FL) вместо лигатуры, так как FiberTape обладает на 20% большей прочностью на разрыв, чем FiberWire № 2.
При U- и L-образных разрывах вращательной манжеты мы выполняем сшивание «край в край», чтобы усилить нашу конструкцию посредством снижения нагрузки на «сопоставленный» край манжеты. Это очень действенная механическая возможность для защиты целостности реконструкции при таких типах разрывов.
Использование самоукрепляющих свойств методики восстановления области прикрепления сухожилий SutureBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL) стало большим прорывом в артроскопической хирургии вращательной манжеты. Эта конструкция работает подобно китайским «ловушкам для пальцев», когда потенциально разрушительная сила трансформируется в механизм, усиливащий прочность шва.
Восстановление нормальных соотношений длины и натяжения сухожильно-мышечных комплексов крайне важно. При выполнении всех наших реконструкций, как двухрядных, так и однорядных мы стремимся, чтобы сухожилие касалось края суставного хряща на 2-3 мм латеральнее сухожильно-мышечного перехода. В некоторых случаях выраженной ретракции сухожилий их скользящие разделения могут обеспечить дополнительную латеральную подвижность для восстановления нормальных соотношений длины и натяжения сухожилия.
Качество ткани влияет на выбор типа реконструкции. При плохом качестве ткани мы стараемся накладывать как можно больше швов и завязывать больше узлов для укрепления конструкции. Если качество ткани хорошее, а разрыв небольшой, мы обычно применяем безузловую методику SpeedBridge с использованием ленты FiberTape и двух рядов анкеров SwiveLock С (Arthrex, Inc., Naples, FL). При относительно удовлетворительном качестве ткани мы применяем методику SpeedBridge, усиленную с медиальной стороны двойным матрасным швом (по методике двух блоков).
При больших разрывах и плохом качестве ткани мы предпочитаем расширенную методику SutureBridge или конфигурацию Diamondback, используя медиальные анкеры с применением техники «двух блоков» или накладывая с медиальной стороны множество матрасных швов для увеличения количества точек фиксации сухожилия.
а - Диаграмма, воспроизводящая линейное напряжение и удлинение.
А — сила F, приложенная к разрыву вращательной манжеты длиной L, приведет к удлинению области разрыва на величину ΔL.
Удлинение соотносится с растяжением по формуле: ε (напряжение) = Δ1-/1-= F/AE, где
А — площадь поперечного сечения неповрежденной манжеты на уровне разрыва, Е — модуль эластичности (модуль Юнга), ε — напряжение.
б - Диаграмма, показывающая механическое состояние до и после частичного сшивания «край в край».
В результате длина разрыва сократилась с L1 до L2, а площадь поперечного сечения ткани манжеты увеличилась с А1 до А2.
Эти изменения привели к уменьшению удлинения разрыва и уменьшили линейное напряжение у края разрыва.
Схематичное изображение методики восстановления вращательной манжеты SpeedBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL).
Медиально расположены два анкера BioComposite SwiveLock С, ленты FiberTape проведены через манжету.
Затем концы лент, идущие через манжету от медиальных анкеров, перекрещиваются и фиксируются с латеральной стороны еще двумя анкерами BioComposite SwiveLock С.
Схематичное изображение методики SpeedBridge (Arthrex, Inc., Naples, FL) с применением техники матрасного шва при помощи двух блоков с медиальной стороны.
Два анкера BioComposite SwiveLock С (Arthrex, Inc., Naples, FL) расположены медиально, а ленты FiberTape проведены через манжету.
Затем нити безопасности FiberWire №2, расположенные в ушках разных анкеров, связываются между собой, образуя матрасный шов (ушко каждого из анкеров используется как блок).
Концы нитей срезают. Ленты Fibertape медиальных анкеров перекрещивают и фиксируют двумя латеральными анкерами BioComposite SwiveLock С.
Схематичное изображение методики Diamondback.
Два медиальных анкера, в каждый из которых заряжено по две нити, связаны с тремя латеральными анкерами.
При использовании этой методики образуется в два раза больше диагональных прижимающих ходов нитей, чем при использовании стандартной методики, эквивалентной чрескостному шву.
Таким образом, эта методика обеспечивает большую компрессию области прикрепления сухожилия, что является очень полезным при реконструкции больших разрывов с плохим качеством ткани.
г) Биологические аспекты. В целом биологические условия приживления улучшаются благодаря прочной биомеханической фиксации. Большая область прикрепления с прочной фиксацией обеспечивает максимальную область контакта кровоточащей кости и пришитого сухожилия. Перфорированные анкеры BioComposite Vented CorkscrewFT и BioComposite SwiveLock C (Arthrex, Inc., Naples, FL) и зоны микрофрактурирования большого бугорка обеспечивают приток крови и компонентов костного мозга (в том числе стволовых клеток) в область контакта кости и сухожилия.
Мы предпочитаем использовать биокомпозитные анкеры, состоящие из полимолочной кислоты и β-трикальцийфосфата. При деградации этой комбинации веществ вокруг анкеров формируется среда с более физиологичным pH, чем при деградации стандартных анкеров из полимолочной кислоты.
В некоторых случаях реконструкции вращательной манжеты мы применяем тромбоцитарную плазму. Об этом будет сказано ниже.
Мы не уверены, что рутинно выполняемый релиз надлопаточного нерва полезен для функции мышц, так как анатомичное восстановление вращательной манжеты приводит к восстановлению нормального хода надлопаточного нерва. Даже если возможно только частичное восстановление манжеты (т.е. удается восстановить только подостную мышцу, но не надостную), релиз надлопаточного нерва у вырезки лопатки не изменит натяжения нерва, возникающего у основания ости лопатки.
