Реанимация пациентов с травмой сосудов живота. Техника
Реанимационные мероприятия на месте происшествия у пациентов с возможными закрытыми или проникающими ранениями сосудов живота должны быть ограничены базовыми действиями по обеспечению проходимости дыхательных путей, такими как крикотиреоидотомия и декомпрессия напряженного пневмоторакса.
Катетеризацию вен для инфузии кристаллоидных растворов лучше всего пытаться выполнить во время транспортировки в стационар. Возвращение кровяного давления к нормальному уровню необходимо для восстановления неврологических функций у редких пациентов с сочетанными закрытыми ЧМТ и возможными повреждениями сосудов живота.
Напротив, нет подтверждения преимуществ активного использования кристаллоидных растворов во время краткосрочной транспортировки в условиях города по сравнению с воздержанием от таких растворов («отсроченная объемная реанимация») у пациентов с проникающими ранениями сосудов живота. То же самое относится и к применению пневматических противошоковых покрытий.
Реанимация пациентов с травмой сосудов живота в отделении неотложной помощи
В отделении неотложной помощи объем реанимации определяется состоянием пациента при поступлении. У атонального пациента с напряженным животом после огнестрельного ранения может быть необходима торакотомия в отделении неотложной помощи с пережатием нисходящей грудной аорты, чтобы сохранить кровоток в мозговых и коронарных артериях, особенно если травматологическая операционная расположена далеко от ОНП.
Хотя хирурги-травматологи соглашаются с тем, что выполнение торакотомии в отделении неотложной помощи осложнит хирургическую помощь пациенту, торакотомия с пережатием аорты иногда является единственным способом предотвратить необратимые ишемические изменения в мозге и сердце пациента до проведения лапаротомии с остановкой кровотечения.
При этом следует учитывать, что необходимость торакотомии в отделении неотложной помощи по существу предсказывает менее чем пятипроцентную выживаемость пациента с закрытой или проникающей травмой живота. В большой серии, проведенной Feliciano et al., только 59 пациентов с изолированными проникающими ранениями в живот выжили после предварительной торакотомии в ОНП.
У пациентов с закрытой травмой живота, гипотензией и положительным FAST или с проникающей травмой и гипотензией или перитонитом, пребывание в отделении неотложной помощи должно составлять менее 5 минут. Надевается идентификационный браслет, обеспечивается проходимость дыхательных путей и вентиляция, при необходимости вводится торакостомическая трубка, особенно если операционная находится далеко, и при введении первого внутривенного катетера берутся образцы крови для типирования и совмещения. Стоит ли вводить в ОНП больше венозных катетеров, широко обсуждается.
Авторы всегда придерживались мнения, что пациенты, нуждающиеся в экстренной лапаротомии, должны быть в операционной, как только будет надет идентификационный браслет и посланы образцы в банк крови.
Сейчас в продаже есть множество катетеров большого диаметра, специальных наборов для введения и согревающих устройств для использования в отделении неотложной помощи и операционной. Через короткие с большим просветом (10G или 8,5 Fr) катетеры можно получить скорость инфузии кристаллоидных растворов 1400-1600 мл/мин., когда внешний компрессор дает давление 300 мм рт. ст.
Кровезамещение во время реанимации обычно производится типоспецифической кровью, хотя можно использовать и кровь универсального донора — резус-отрицательную тип 0 — когда нет времени даже для ограниченного совмещения.
Меры в отделении неотложной помощи, уменьшающие реанимационную гипотермию, включают следующее: повышенную температуру в реанимационной комнате, применение предварительно подогретых (37-40 °С) кристаллоидных растворов, проведение всех кристаллоидов и крови через подогреватели и укрывание туловища и конечностей пациента предварительно нагретыми одеялами или согревающими элементами.
