Лечение повреждений прямой кишки. Техника операции
Колостомия, промывание, пресакральное дренирование при повреждении прямой кишки. Триада из отводящей колостомии, промывания просвета и пресакрального дренирования на протяжении многих лет определяла хирургическое лечение травм прямой кишки. Одна за другой составляющие этой триады уступали новым научным доказательствам, ставящим под сомнение их необходимость.
Промывание просвета прямой кишки, как важная часть лечения повреждения прямой кишки, было отвергнуто и даже признано вредным, так как оно может проталкивать содержимое просвета через перфорацию в неподготовленной прямой кишке. Было показано, что озабоченность полной чистотой кишки для выполнения операции или для улучшения заживления с научной точки зрения значения не имеет.
Пресакральное дренирование отстаивалось как наиболее надежный метод дренирования повреждений прямой кишки ниже уровня тазовой брюшины. Это далеко от истины. Из-за плотных тканей, окружающих нижнюю часть прямой кишки, пресакральный дренаж почти невозможно установить точно рядом с местом повреждения, особенно если повреждена передняя, а не задняя стенка кишки.
Дискомфорт, связанный с его стоянием, плохая функциональность и потенциальный вред в ходе установки сводит на нет все декларируемые достоинства. Перспективное рандомизированное исследование 48 пациентов с проникающими ранениями прямой кишки, 25 с пресакральным дренажом и 23 без дренажа, показало два связанных с прямой кишкой инфекционных осложнения в группе с дренированием и одно в группе без дренирования.
Было сделано заключение, что пресакральный дренаж не влияет на инфекционные осложнения, связанные с травмами прямой кишки.
Схема вмешательства при повреждении прямой кишки
В отличие от промывания прямой кишки и пресакрального дренажа, отводящая колостома по-прежнему широко используется при повреждениях прямой кишки. В ретроспективном исследовании из округа Лос-Анджелес и Университета Южной Калифорнии сравнивались различные методы лечения огнестрельных ранений прямой кишки; у пациентов, которых лечили колостомией без шва прямой кишки, была такая же частота осложнений, что и у пациентов, которым кишка зашивалась и накладывалась колостома.
Авторы заключили, что отводящая колостома является надежной, в качестве метода лечения большинства гражданских внебрюшинных огнестрельных ранений прямой кишки. Также, перспективное исследование из Южной Африки подтвердило, что лапароскопически созданная отводящая колостома надежна, как единственное оперативное пособие при внебрюшинных огнестрельных ранениях. В этом исследовании не было ни одного случая тазовой флегмоны при неушитой ране прямой кишки.
Первичный шов при повреждении прямой кишки. При внутрибрюшинных повреждениях прямой кишки, как и при остальных повреждениях ободочной кишки, можно наложить первичный шов. Однако первичный шов без колостомии еще не признан для внебрюшинных травм прямой кишки. Отсутствие серозного покрова и трудности, связанные с доступом к области нижних отделов прямой кишки через лапаротомный доступ, обычно приводятся в качестве причин для добавления колостомии как меры предосторожности при трудном ушивании.
Если анатомические пространства вокруг прямой кишки не нарушены обширной диссекцией или доступом через брюшную полость, то первичный шов без колостомии можно безопасно наложить через анус. Сообщалось об успешных трансанальных ушиваниях. Опять-таки, различие между трансанальным и трансперитонеальным ушиванием заключается в том, что при первом окружающие ткани остаются у прямой кишки, предотвращая, таким образом, расхождение шва, скопление жидкости в зонах диссекции и ухудшение кровоснабжения поврежденной кишки.
Низкая частота внебрюшинных повреждений прямой кишки не дает какой-либо одной группе хирургов приобрести большой опыт. Колостомию все еще предпочтительнее использовать, как неотъемлемую часть хирургического лечения этих травм, хотя ожидается, что первичный шов приобретет все большее признание, как это произошло в отношении остальной толстой кишки.
