Раневая инфекция при травме ободочной кишки. Профилактика
Хотя есть публикации, советующие оставлять инфицированные раны брюшной стенки после операции на ободочной кишке открытыми, доказательств для случаев травмы недостаточно. Две статьи, которым более 20 лет, сообщают об очень разных показателях инфекции при первичном закрытии кожи после травмы ободочной кишки, 2,7% и 56%.
Два более свежих исследования из Южной Африки говорят о значительно более низкой частоте инфицирования ран после стандартного закрытия кожной раны. Demetriades et al. обнаружили, что частота раневой инфекции составляет 11% среди 100 проспективно отобранных пациентов с огнестрельными ранениями ободочной кишки, a Velmahos et al. дали сходную цифру 11,6% среди 223 ретроспективно проанализированных случаев огнестрельных ранений ободочной кишки.
Ретроспективный обзор, выполненный теми же исследователями, но в Соединенных Штатах, показал частоту 26% из 146 резекций ободочной кишки по поводу травмы. Очевидно, что частота раневой инфекции будет варьировать в зависимости от группы пациентов и лечебного учреждения.
Для того, чтобы решить проблему большого расхождения частоты раневой инфекции после первичного закрытия кожи при травме ободочной кишки, было выполнено проспективное рандомизированное исследование. Velmahos et al. ввели четкое определение раневой инфекции и обнаружили, что ее встречаемость составляет 65% после первичного закрытия кожной раны и 36%, когда рана была оставлена открытой для заживления вторичным натяжением.
Раневая инфекция была независимым прогностическим фактором расхождения раны и некротизирующей инфекции мягких тканей. После таких результатов в этом лечебном центре большинство ран оставлялись открытыми. Если после операции по поводу травмы ободочной кишки кожная рана закрывается, ее нужно внимательно наблюдать и открывать при малейшем подозрении на инфекцию. Отсроченный первичный шов мог бы быть полезным, но он не подвергался научному исследованию у пациентов этого типа.
Профилактическая антибиотикотерапия при травме ободочной кишки
Инфекция остается одним из самых больших рисков для жертв с повреждениями ободочной кишки, с частотой 10-70%, в зависимости от тяжести повреждения. Внутрибрюшная инфекция развивается у каждого четвертого/шестого пациента с соответствующей смертностью. Вид, время и доза профилактической антибиотикотерапии все еще обсуждаются. По большей части адекватную защиту обеспечивает однократная доза антибиотика широкого спектра.
С успехом используются цефалоспорины второго поколения, ампициллин/сульбактам или пиперациллин, доказанная эффективность которых не менее высока, чем сочетания нескольких препаратов. Только в одном исследовании было показано, что защита одним антибиотиком хуже, чем схемы с несколькими антибиотиками. Является ли это результатом применения определенной дозы определенного антибиотика, отражением специфичности подгруппы этого исследования (тяжелые травмы ободочной кишки) или истинным и воспроизводимым фактом, покажет будущее.
Совокупное доказательство из многих исследований свидетельствует, что не требуется профилактики дольше 24 ча-сов. Даже пациенты с высоким риском не выигрывают от продолжительных курсов антибиотикотерапии. Два перспективных рандомизированных исследования, сравнивавшие одно- и пятидневную антибиотикопрофилактику у пациентов с высокими показателями индекса проникающей травмы живота (Penetrating Abdominal Trauma Index scores (>25) и травмами ободочной кишки, показали сходные частоты внутрибрюшной инфекции.
На самом деле, когда группы из обоих исследований объединялись, частота внутрибрюшной инфекции у 58 пациентов из однодневной группы была 19%, а у 61 пациента из пятидневной группы — 33% (р = 0,13). Также возможно, что большая продолжительность антибиотикопрофилактики увеличивает частоту устойчивых инфекций.
Хотя в большинстве случаев достаточно стандартных доз антибиотиков, соответствующие дозировки для пациентов с тяжелыми травмами, с увеличенными объемами распределения и скоростями метаболизма препаратов неизвестны. Гемодинамически стабильный пациент с одной колото-резанной раной ободочной кишки и пациент в критическом состоянии с нестабильной гемодинамикой и сочетанными внутрибрюшными повреждениями могут получить одинаковые дозы антибиотикопрофилактики.
Неадекватность стандартных доз антибиотиков при тяжелых заболеваниях установлена, но практика едва ли изменилась. В этом свете исследования, показывающие одинаковую эффективность профилактики определенными антибиотиками, введенными в стандартных дозах, могут отражать одинаковое отсутствие эффекта. Данная тема требует дальнейших исследований.
Пули оставшиеся после перфорации ободочной кишки
Вопреки общепринятому мнению, опыт показывает, что удаление пуль, пробивших ободочную кишку, не обязательно для профилактики инфекции. В экспериментальном исследовании количественно оценивалась бактериальная контаминация стальных фрагментов, которыми простреливалась ободочная кишка свиней. Количество бактерий радикально уменьшалось по ходу раневого канала, и было достоверно высоким только на протяжении его первого сантиметра.
Было сделано заключение, что иссечение раневого канала и удаление пули неоправданно. Пули, оставшиеся в позвоночнике после прохождения через ободочную кишку, также не вызывали остеомиелита, менингита и инфекции дискового пространства. Травма тканей, вызванная попытками обнаружить и извлечь пулю, может дать больше вреда, чем пользы.
Кроме риска инфекции нужно рассматривать необычные осложнения в виде миграции пули, эмболии и отравления свинцом. Например, пуля, оставшаяся вблизи аорты, может нести риск эрозии сосуда и должна быть удалена, если уже есть показания к операции и в подходящей ситуации. Пациенты с оставленными пулями должны быть информированы об этом.
Наличие пули не является противопоказанием к дальнейшей магнитно-резонансной томографии (МРТ), если ферромагнитные свойства огнестрельного снаряда предварительно проверены. Каждый случай должен рассматриваться отдельно, но, в общем, обычный порядок не требует удаления пуль.
