Читатель должен понимать место, которое занимает лицевая травма в системе оказания неотложных мероприятий медицинской помощи при травмах (ATLS) и последующем лечении. Диагностика и первоначальные лечебные мероприятия, проводимые при лицевой травме, относятся к вторичным процедурам системы ATLS, за исключением тех случаев, когда эти повреждения являются причиной нарушения проходимости дыхательных путей и угрожающего кровотечения.
Потенциально возможное нарушение проходимости дыхательных путей является наиболее серьезной угрозой здоровью и жизни пациента с травмой лица. Авторы достаточно полно приводят описание данной проблемы. Двусторонние переломы нижней челюсти со значительным смещением могут приводить к флотации нижней челюсти и, как следствие, к западению содержимого ротовой полости к задней стенке глотки.
Простое вытягивание нижней челюсти кпереди руками либо при помощи цапки позволяет значительно облегчить состояние пациента и выиграть некоторое время, пока дыхание не будет восстановлено путем интубации трахеи или хирургическим путем. Правильно наложенные проволочные швы, связывающие зубы, позволяют зафиксировать такие флотирующие сегменты и могут использоваться как временное мероприятие, одновременно позволяющее обойтись без хирургического вмешательства для устранения обструкции дыхательных путей. Переломы верхней челюсти со значительным смещением также могут послужить причиной нарушения дыхания.
Кровотечение при лицевых травмах, как правило, не вызывает особых проблем, однако оно может осложнять течение других тяжелых повреждений. При наличии кровотечения для идентификации кровоточащего сосуда и его лигирования либо прижатия необходимо наличие хорошего освещения и вакуумного аспиратора. Ценность локального давления при кровотечении из ран лица трудно переоценить, поэтому довольно интересно упоминание авторами техники применения компрессирующих повязок, используемой в клиниках Израиля.
Также следовало уделить внимание технике задней тампонады носа с использованием катетера Фолея и передней тампонады носа. Если кровотечение не может быть остановлено описанными методиками либо источник кровотечения находится, например, в области основания черепа и является недостижимым, то показана экстренная ангиография и прицельная эмболизация кровоточащего сосуда.
Поскольку повреждениям лица часто сопутствует травма шейного отдела позвоночника, иммобилизация шеи осуществляется до тех пор, пока травма ее не будет полностью исключена по клиническим и/или рентгенологическим данным. Фиксация головы в неподвижном положении может затруднить выполнение некоторых манипуляций, необходимых для диагностики и лечения лицевых повреждений, однако приложив определенные усилия, все эти трудности можно преодолеть.
В соответствующей статье нашего сайта, посвященной особенностям диагностики и неотложным мероприятиям при травме шейного отдела позвоночника, все эти особенности изложены достаточно хорошо.
Большинство лицевых повреждений не требует немедленного вмешательства, поэтому, если проходимость дыхательных путей восстановлена, а кровотечение остановлено, то приступают к лечению других жизнеугрожающих повреждений, и только после уделяется внимание диагностике и лечению повреждений лица. Именно с этого момента начинается дисциплина, занимающаяся лечением лицевых повреждений.
Иногда, когда пациента сразу доставляют в операционную для оказания помощи при каких-либо жизнеугрожающих состояниях, было бы желательно присутствие специалистов, умеющих выполнить временную фиксацию, окончательное или временное закрытые обширных повреждений лица, а также оказать необходимую помощь в восстановлении проходимости дыхательных путей как для дыхания, так и для выполнения анестезии. Важным моментом диагностики лицевых повреждений является общеклиническое обследование, включающее пальпацию костей лица на предмет крепитации и подвижности, выявление нарушения прикуса и деформаций в виде ступеньки, офтальмологическое обследование и определение функции черепных нервов.
Одним из самых доступных и ценных методов диагностики переломов нижней челюсти является панорамная рентгенография нижней челюсти, важность которой для оценки и планирования лечения ни в коем случае нельзя приуменьшать. Обратная рентгенография черепа в проекции Townes имеет большое значение для диагностики мыщелковых переломов нижней челюсти. Мы согласны с тем, что наиболее важное значение среди всех радиологических методов диагностики имеет компьютерная томография.
В травматологических центрах должны быть определены стандартные протоколы, по которым выполняется рутинная КТ лицевого скелета. Это позволит избежать необходимости повторного исследования, поскольку, как уже отмечали авторы, травматологические пациенты подвергаются КТ-диагностике и по поводу других повреждений скелета. Мы согласимся с тем, что трехмерные КТ-реконструкции являются очень ценным современным инструментом предоперационного планирования и лечения переломов лицевого скелета. И мы не считаем, что те погрешности метода, на которые указали авторы, сколь-нибудь снижают ценность этого метода, в частности, это касается травм средней зоны лица, которые полезно бывает оценить с разных углов зрения.
Травма лица является отличительным признаком, сопровождающим насильственные действий сексуального характера, а также насильственные действие в отношении детей. Также же мы хотели бы заострить внимание врачебного сообщества на шкале оценки тяжести лицевых повреждений, разработанной с научной целью Bagheri et air в Портленде. Инструменты, подобные этому, позволят нам упростить сбор и накопление научно-исследовательского материала, касающегося лицевой травмы, и расширят наши возможности лечения и оценки исходов.
Что касается хирургических методик лечения переломов лицевого скелета, описанных в предыдущих статьях, пожалуй, чересчур подробно, и авторской точки зрения о необходимости открытой репозиции мыщелковых переломов нижней челюсти, то данная концепция не находит однозначной поддержки в современной литературе, а эндоскопическая открытая репозиция мыщелковых переломов применяется нечасто и только в нескольких центрах. И хотя открытая репозиция и внутренняя фиксация играют важную роль в лечении этих повреждений и часто применяются в нашем учреждении, они не обязательно должны быть стандартом лечения.
Кроме того, термин «закрытая репозиция», если говорить о мыщелковых и подмыщелковых переломах нижней челюсти, по нашему мнению, не совсем верен, более точным будет термин «закрытое лечение».
