Техника, этапы операции при повреждении трахеи и гортани
а) Топографическая анатомия:
• Трахея имеет длину 10—12 см и ширину 2-2,5 см и простирается от CVI до ThV.
• Трахея состоит из 16—20 неполных колец с уплощенной задней стенкой из мышечной и фиброзной ткани (рис. 1).
• Анатомически трахея ограничена перешейком щитовидной железы и парными подподъязычными мышцами спереди. Общие сонные артерии, доли щитовидной железы и возвратные гортанные нервы ограничивают ее латерально.
• Парные подподъязычные мышцы находятся перед трахеей и гортанью. К ним относят грудино-подъязычные мышцы и лежащие глубже грудино-щитовидные и щитовидно-подъязычные мышцы.
• Щитовидный хрящ подвешен к подъязычной кости с помощью щитоподъязычной мембраны. Перстнещитовидная связка соединяет нижнюю часть щитовидного хряща с перстневидным хрящом. Ниже находится первое кольцо трахеи.
• Гортань состоит из трех парных (черпаловидный, рожковидный и клиновидный) и трех непарных (перстневидный, щитовидный и надгортанный) хрящей.
Рисунок 1. Трахея состоит из 16—20 неполных колец. Задняя перепончатая часть трахеи расположена прямо перед пищеводом
б) Общие принципы:
• Стридор, дыхательная недостаточность, рана на шее со звуками проходящего воздуха, кровохарканье и подкожная эмфизема — объективные и субъективные проявления травмы трахеи и гортани.
• Для диагностики при подозрении на повреждение гортани используют прямую ларингоскопию. Бронхоскопию применяют для выявления повреждения трахеи.
• При наличии травмы трахеи высока вероятность сопутствующих повреждений, включая повреждение кровеносных сосудов и пищеварительного тракта.
• При подозрении на повреждение дыхательных путей первостепенная задача заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей, что чаще и лучше всего достигается в операционной.
в) Инструменты:
• Для диссекции трахеи и гортани можно использовать стандартный лоток для инструментов. Для получения доступа рекомендованы ретрактор Вейтлэйнера или мозжечковый ретрактор и крючок для трахеи, особенно в глубине шеи.
• На случай серьезного повреждения трахеи или «потери» дыхательных путей следует приготовить трахеостомическую трубку размером 6 и 8.
Рисунок 2. Между лопатками пациента помещают валик, чтобы вызвать переразгибание шеи и улучшение обзора. Голову сзади лучше разместить на подушке из пенопласта или круглом валике, чтобы зафиксировать затылок и избежать напряжения шеи
г) Расположение пациента:
• Пациента с изолированной шеей и без травмы шейного отдела позвоночника идеально разместить так, чтобы под верхней частью спины или плечами лежал валик (рис. 2). Это позволит голове пациента запрокинуться, улучшив визуализацию. В этом положении трахея приподнимается, и обеспечивается более дистальный доступ выше яремной вырезки грудины.
• Если есть опасения по поводу травмы шейного отдела позвоночника, следует соблюдать соответствующие меры предосторожности. Валик под плечи в таком случае подкладывать запрещено. Стабилизацию шейного отдела позвоночника можно выполнить с помощью валиков, которые подкладывают по обе стороны шеи.
д) Разрезы. Выбор разреза зависит от механизма травмы (тупая или проникающая), локализации повреждения и предполагаемого наличия сопутствующих повреждений (например, пищевода или крупного сосуда).
Рисунок 3. Криволинейный разрез на два пальца выше грудины, который продолжают латерально до грудино-ключично-сосцевидных мышц (А, Б). Этот разрез проводят через подкожную мышцу шеи (В)
Рисунок 4. А, Б. Подплатизмальные лоскуты рассекают сверху и снизу, чтобы обнажить лежащие глубже подподъязычные мышцы. (ГКСМ — грудино-ключично-сосцевидная мышца)
Рисунок 5. А, Б. Парные ременные мышцы разделены по средней линии с обнажением трахеи, гортани и щитовидной железы. Самая поверхностная подподъязычная мышца — грудино-подъязычная
Рисунок 6. Щитовидная железа расположена над трахеей (А). Размер и расположение этой железы у пациентов различаются. Если перешеек щитовидной железы препятствует визуализации трахеи, его можно разделить с помощью электрокаутеризации по Бови или наложения швов (Б, В)
Рисунок 7. Разделение щитовидной железы позволяет получить отличный доступ к трахее
1. Разрез по типу воротника:
• При травмах трахеи выполняют воротниковый разрез примерно на два пальца выше грудины, доходя до медиальных границ грудино-ключично-сосцевидных мышц (рис. 3).
• После разреза кожи по типу воротника подкожную мышцу шеи разделяют, и сверху и снизу создают подплатизмальные лоскуты, обнажающие подподъязычные мышцы (рис. 4).
• Подподъязычные мышцы разделяют в бессосудистой плоскости по средней линии, обнажая трахею, гортань и щитовидную железу (рис. 5).
• Часто необходимо разделить перешеек щитовидной железы, чтобы полностью обнажить подлежащую трахею и гортань (рис. 6, 7). Это можно сделать с помощью электрокоагуляции или наложения швов.
• Доступ к гортани также возможен из разреза по типу воротника при условии значительного расширения субплатизмального лоскута кверху.
2. Грудино-ключично-сосцевидный разрез:
• У пациентов с подозрением на сопутствующие повреждения пищевода или крупных сосудов разрез предпочтительнее выполнять по передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы (изображения см. в статье «Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода»),
• Выполняют разрез через кожу и дерму, пучки подкожной мышцы шеи разделяют.
• Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят латерально, обнажая влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
• Разделение подъязычной мышцы позволяет обнажить глубокие структуры шеи.
• Затем каротидное влагалище отводят латерально вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, обнажая трахею и пищевод.
• При проникающих трансцервикальных ранах могут потребоваться грудино-ключично-сосцевидные разрезы с двух сторон.
Рисунок 8. Для доступа к нижней части трахеи и области бифуркации для обеспечения дополнительного доступа может потребоваться разделение левой плечеголовной вены
Рисунок 9. Добавление стернотомии и разделения левой плечеголовной вены обеспечивает превосходный доступ к нижней части трахеи. Дугу аорты и брахиоцефальную артерию можно аккуратно отвести, чтобы получить доступ к нижней части трахеи. При травмах бифуркации трахеи или бронхов может потребоваться торакотомический разрез
Рисунок 10. Трахея представляет собой срединную структуру. Доступ к ее нижней части возможен выше дуги аорты между брахиоцефальной и левой сонными артериями. Возвратные гортанные нервы проходят латерально вдоль трахеопищеводной борозды. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва под правой подключичной артерией, левый проходит под дугой аорты
3. Стернотомия:
• При травмах нижней части трахеи может потребоваться срединная или частичная верхняя стернотомия. Обычно речь идет о продолжении грудино-ключично-сосцевидного или воротникового разреза книзу.
• Делают разрез по средней линии от вырезки грудины до мечевидного отростка (см. изображения в статье о стернотомии).
• Идентифицируют среднюю точку грудины, на ней делают насечку с помощью электрокоагулятора.
• Сверху разделяют межключичную связку, нижнюю поверхность грудины тупо отсекают от перикардиального мешка.
• Грудину рассекают с помощью электрической пилы или ножа (долота) Лебше, обнажая подгрудинную часть трахеи.
• При травмах нижней части трахеи может потребоваться разделение левой плечеголовной вены для обеспечения дополнительного доступа (рис. 8—10).
Рисунок 11. Простое проникающее ранение трахеи (черный кружок). Доступ через комбинированный воротниковый разрез и срединную стернотомию (А). Пластика рассасывающимися швами (Б)
Рисунок 12. А. Грудино-щитовидную мышцу мобилизуют в виде лоскута, чтобы создать опору для реконструкции. Б. Мышечный лоскут, закрывающий место реконструкции
Рисунок 13. Реконструкция сложной травмы с помощью мышечного лоскута (А) и защитной трахеостомии (Б)
Рисунок 14. Боковой вид срединных структур шеи из левого грудино-ключично-сосцевидного разреза. Трахея расположена ближе всего кпереди. Задняя перепончатая часть трахеи упирается в переднюю поверхность пищевода, а возвратный гортанный нерв проходит в трахеопищеводной борозде. Кзади от пищевода находятся тела позвонков. Влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят латерально, чтобы получить доступ
е) Пластика и реконструкция:
• Большинство проникающих повреждений гортани без значительной потери тканей можно безопасно устранить путем первичной пластики без трахеостомии.
• Все нежизнеспособные ткани перед восстановлением или реконструкцией следует удалить.
• Большинство травм трахеи можно устранить первично с помощью простого прерывистого рассасывающегося шва (рис. 11).
• При сложных травмах заживление следует поддерживать прилегающим мышечным лоскутом. Нужно рассмотреть необходимость проведения защитной трахеостомии (рис. 12-14).
• Перед наложением швов через трахею важно спустить воздух из интубационного баллона, чтобы избежать повреждения или включения баллона в реконструкцию.
• Если травма не поддается первичной реконструкции, выполняют резекцию трахеи с анастомозированием.
• В этом случае трахею мобилизуют сверху и снизу с помощью острого препарирования, чтобы минимизировать возможное повторное повреждение гортанного нерва.
• Поврежденный участок трахеи обрабатывают острым путем.
• Сегменты трахеи сводят с помощью узловых рассасывающихся швов 3-0.
• Манжету эндотрахеальной трубки проводят и надувают дистальнее места реконструкции. В случае сложной операции может быть выполнена трахеостомия.
• Необходимо приложить все усилия для ранней послеоперационной экстубации.
При обширных повреждениях с объемными разрывами слизистой оболочки, переломами со смещением, нестабильным хрящевым скелетом гортани или полным ларинготрахеальным отделением следует привлекать к работе хирурга-отоларинголога. Многим из этих пациентов потребуются эндо-ларингеальные стенты или другие сложные реконструкционные вмешательства.
ж) Возможные проблемы:
• После разделения подкожной мышцы шеи необходимо соблюдать осторожность при работе рядом с парными передними яремными венами. Их нужно перевязать или избегать их повреждения, поскольку оно может привести к чрезмерной кровопотере или загрязнению операционного поля.
• Возвратные гортанные нервы проходят вертикально по обе стороны от трахеи вдоль трахеопищеводной борозды. Повреждение этого нерва чаще возникает при местном применении электрокоагуляции или если плоскости препарирования нечеткие.
• При травме трахеи зачастую реализуются все дополнительные компенсаторные механизмы для поддержания воздухообмена. При индукции наркоза у пациента может быстро наступить декомпенсация, поскольку потеря мышечного тонуса может нарушить оставшуюся структуру дыхательных путей и привести к полной потере дыхательных путей. По этой причине операционная часто является лучшим местом для окончательного обеспечения проходимости дыхательных путей. Зачастую интубацию в бодрствующем состоянии предпочтительнее проводить с использованием имеющихся хирургических материалов для работы с дыхательными путями (см. статью на сайте «Крикотиреотомия»).
• Во время мобилизации трахеи важно препарировать ткани вверх и вниз минимально, чтобы сохранить кровоснабжение.
• При большинстве серьезных травм гортани, особенно связанных с сосудистыми повреждениями, пациент аспирирует значительное количество крови. Настоятельно рекомендовано провести волоконно-оптическую бронхоскопию, чтобы очистить бронхиальное дерево в конце операции.
