МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода

а) Топографическая анатомия:
• Шейный отдел пищевода простирается от перстнеглоточной мышцы в грудную клетку, где переходит в грудной отдел пищевода.
• Внешним ориентиром глоточно-пищеводного перехода служит перстневидный хрящ. При эзофагоскопии это происходит на расстоянии 15 см от верхних резцов.
• Пищевод лишен серозного слоя и состоит из наружного продольного и внутреннего кругового мышечных слоев.
• Шейный отдел пищевода имеет длину приблизительно 5—7 см и располагается позади перстневидного хряща и трахеи, а также спереди по отношению к длинным мышцам шеи и телам позвонков. По обе стороны от него расположены щитовидная железа и сонные артерии.
• Кровоснабжение пищевода осуществляется главным образом из нижней щитовидной артерии, хотя в этом месте есть развитая сеть коллатерального кровообращения.
• Возвратные гортанные нервы лежат по обе стороны пищевода в трахеопищеводных бороздах.

б) Общие принципы:
• Травма пищевода часто сочетается с другими сопутствующими повреждениями, включая травмы сонной артерии, яремной вены, трахеи и щитовидной железы. Таким образом, исследование шеи при подозрении на повреждение любой из этих структур всегда должно включать оценку шейного отдела пищевода.
• Ранние клинические признаки поражения шейного отдела пищевода включают одинофагию, гематемезис и подкожную эмфизему. Позже могут возникать лихорадка, эритема, лейкоцитоз, отек, образование абсцесса с распространением в конечном итоге инфекции в прецерви-кальной плоскости и развитием медиастинита.
• Обследование стабильного пациента с подозрением на повреждение пищевода включает КТ шеи, гастрографию с последующим исследованием пассажа бария и эзофагоскопию.
• Лечение повреждений пищевода включает раннюю первичную хирургическую обработку и восстановление или, если сделать это сразу не удается, дренирование с применением антибиотиков широкого спектра действия и нутритивной поддержкой.

в) Специальные инструменты:
• Помимо стандартного лотка с инструментами, для диагностического вмешательства на шее потребуется самоудерживающийся ретрактор Вейтлэйнера или мозжечковый ретрактор.
• Если есть подозрение на распространение повреждения на грудной отдел пищевода, необходимо быть готовым выполнить высокую правостороннюю торакотомию, чтобы обнажить проксимальную часть грудного отдела пищевода.
• При необходимости для интраоперационной эзофагоскопии следует приготовить жесткий и гибкий эндоскоп.

г) Расположение пациента:
• При условии, что травма шейного отдела позвоночника исключена, пациента располагают в положении лежа на спине с головой, повернутой вправо. Под плечо пациента помещают валик, позволяющий аккуратно разогнуть шею для облегчения доступа. По возможности руки прижимают к туловищу.

Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода
Рисунок 1. Чтобы получить доступ к шейному отделу пищевода, голову пациента поворачивают вправо, а шею вытягивают. Разрез выполняют по передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы

д) Разрезы:
• Стандартный доступ к шейному отделу пищевода осуществляют через левосторонний косой разрез шеи, идущий вдоль передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 1).
• В зависимости от наличия сопутствующих травм может потребоваться разрез в виде воротника, двусторонние грудино-ключично-сосцевидные разрезы, стернотомия или надключичное распространение разреза.

Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода
Рисунок 2. Пучки подкожной мышцы шеи разделяют путем острого рассечения или электрокоагуляции по Бови. При закрытии края этого слоя сближают рассасывающимися швами
Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода
Рисунок 3. Грудино-ключично-сосцевидная мышца (ГКСМ) проходит через шею под углом. Ее необходимо отвести латерально, чтобы обнажить сосуды, дыхательные пути и структуры желудочно-кишечного тракта. Лопаточно-подъязычная и грудиноподъязычная мышцы расположены медиальнее и чуть ниже ГКСМ
Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода
Рисунок 4. Лопаточно-подъязычная мышца изолирована и отделена, чтобы обнажить глубокие структуры шеи
Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода
Рисунок 5. Щитовидная железа расположена спереди на трахее и может быть отведена медиально. При разделении лопаточно-подъязычной мышцы обнажается трахеопищеводная борозда. В этой борозде кпереди от шейного отдела пищевода проходит возвратный гортанный нерв (ВГН). При таком доступе пищевод расположен непосредственно кзади и слева латеральнее трахеи и кпереди от позвоночника (А, Б)
Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода
Рисунок 6. Дополнительно обнажить пищевод можно путем аккуратной ретракции. (ВГН — возвратный гортанный нерв)

е) Обнажение пищевода:
• Выполняют разрез через кожу и дерму, пучки подкожной мышцы шеи разделяют (рис. 2).
• Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят латерально, обнажая грудиноподъязычную, подъязычную мышцы и нижележащее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (рис. 3).
• Разделение лопаточно-подъязычной мышцы позволяет обнажить глубокие структуры шеи (рис. 4).
• Затем влагалище сосудисто-нервного пучка шеи отводят латерально вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, а трахею и щитовидную железу — медиально, обнажая шейный отдел пищевода (рис. 5).
• Назогастральный зонд, если он установлен, может помочь при пальпации пищевода.
• Среднюю щитовидную вену и часто нижнюю щитовидную артерию можно перевязать и разделить, чтобы получить лучший доступ к пищеводу.
• Ретракция сама по себе может обеспечить адекватный доступ для обнаружения места повреждения и его устранения (рис. 6). Если необходима дальнейшая мобилизация, с помощью назогастрального зонда или бужа пищевод можно тупо рассечь по окружности и произвести манипуляции, введя полудюймовый дренаж Пенроуза или петлю для сосуда вокруг структуры для дополнительной ретракции.

Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода
Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода
Рисунок 7. Дефект на всю толщину левой боковой стенки шейного отдела пищевода (А) с назогастральным зондом с кончиком на уровне дефекта (Б)
Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода
Рисунок 8. Повреждения пищевода устраняют рассасывающимся швом в один или два слоя. При этом необходимо сближать края слизистой оболочки
Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода
Рисунок 9. Деструктивное повреждение шейного отдела пищевода (А). Расположенные рядом подподъязычные мышцы можно мобилизовать в качестве опоры или использовать для изоляции места восстановления дефекта пищевода (Б)
Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода
Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода
Рисунок 10. В случаях, когда требуется шейная эзофагостомия, шейный отдел пищевода пересекают дистально (А), а отрезанный конец проводят через отдельный разрез (Б) и обрабатывают для формирования стомы (В)

ж) Пластика и реконструкция:
• Травматическое повреждение шейного отдела пищевода часто удается определить при внешнем осмотре (рис. 7). Помочь также могут интраоперационная эндоскопия или инсуффляция пищевода воздухом или метиленовым синим.
• В большинстве случаев повреждение можно устранить без натяжения тканей. Сначала края раны очищают от омертвевших тканей и выявляют дефект слизистой оболочки. Повреждение можно закрыть одним или двумя слоями, однако, если это возможно, рекомендовано двухслойное ушивание рассасывающейся нитью (рис. 8). Во внутреннем слое необходимо сближение краев слизистой оболочки.
• Чтобы облегчить восстановление дефекта пищевода и изолировать линию шва от сопутствующих повреждений трахеи или сосудов, можно использовать расположенные рядом подподъязычные мышцы (рис. 9).
• Закрытый аспирационный дренаж обычно размещают вне зоны восстановления дефекта пищевода. Этот дренаж удаляют на 5—7-й день после операции после исключения несостоятельности анастомоза путем контрастного исследования.
• При деструктивных повреждениях, которые не могут быть восстановлены первично, вариантами лечения остаются широкое дренирование, шейная эзофагостомия и отсроченная интерпозиция трансплантата.
• Если требуется шейная эзофагостомия, проводят диссекцию и пересечение дистальной части шейного отдела пищевода. Конец проводят через отдельный разрез и обрабатывают (рис. 10). Важно, чтобы топография окружающей кожи позволяла установить прибор.

Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода
Рисунок 11. На уровне шейного отдела пищевода возвратный гортанный нерв проходит вдоль трахеопищеводной борозды
Техника, этапы операции при повреждении шейного отдела пищевода
Рисунок 12. Пищевод лежит непосредственно за трахеей и граничит с перепончатой частью трахеи. При диссекции переднего края пищевода необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить перепончатую часть трахеи

з) Возможные проблемы:
• Возвратный гортанный нерв проходит в трахеопищеводной борозде и может быть легко поврежден при обнажении пищевода (рис. 11).
• Задняя перепончатая часть трахеи очень хрупкая и при отсечении трахеи от передней части пищевода легко может быть травмирована (рис. 12).
• Края внутреннего слоя ушиваемого дефекта пищевода необходимо свести по слизистой оболочке, чтобы уменьшить риск утечки в послеоперационном периоде.
• Необходимо соблюдать осторожность при работе с наружным слоем, чтобы не вызвать сужение пищевода. Часто рекомендовано устранять эти повреждения после введения назогастрального зонда или бужа.

- Также рекомендуем "Принципы операций на грудной клетке при травмах"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.8.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.