а) Топографическая анатомия:
• Позвоночная артерия (ПА) — наиболее краниальная ветвь подключичной артерии (рис. 1). С точки зрения хирургии травм ПА делят на три части.
— Первая часть простирается от начала в подключичной артерии до CVI, где артерия входит в отверстие в поперечном отростке позвонка.
— Вторая часть проходит в костном позвоночном канале, образованном отверстиями в поперечных отростках позвонков от CVI до СI.
— Третья часть проходит за пределами канала позвоночной артерии от СI до основания черепа. ПА входит в череп через большое затылочное отверстие, проникая в твердую мозговую оболочку. Она соединяется с ПА противоположной стороны, образуя базилярную артерию, которая является частью виллизиева круга.
• Первая часть ПА снаружи может быть найдена по треугольнику, образованному грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Она идет вверх и кзади между передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи, прежде чем войти в позвоночный канал на уровне CVI.
• Влагалище сосудисто-нервного пучка шеи расположено кпереди и медиальнее первой части ПА.
• Внешний ориентир позвонка CVI, на уровне которого ПА входит в одноименный канал и образует вторую часть ПА, — перстневидный хрящ.
• ПА окружена венозным сплетением.

б) Общие принципы:
• Большинство повреждений ПА можно эффективно устранять с помощью ангиоэмболизации. Ангиографическое вмешательство — предпочтительный метод лечения этих повреждений из-за сложности анатомии и операционного доступа. Оперативное лечение с прямым хирургическим контролем кровотечения необходимо при выраженном активном кровотечении или при отсутствии доступа к интервенционным радиологическим вмешательствам.
• Перевязка или эндоваскулярная окклюзия ПА хорошо переносятся и редко вызывают неврологический дефицит.
• Огнестрельные ранения ПА часто сочетаются с переломами позвонков и травмами спинного мозга.

в) Специальные хирургические инструменты:
• Оборудование для операции должно включать большой сосудистый лоток для вмешательств при травмах, надкостничный элеватор и костные кусачки.

г) Придание положения:
• Пациент должен лежать на спине. При отсутствии подозрений на повреждение шейного отдела позвоночника голову следует повернуть в сторону от травмированной стороны, слегка разогнув шею. Это проще сделать, поместив сложенное полотенце между плечами пациента.

д) Обнажение первой части позвоночной артерии:

1. Разрез:
• В редких случаях для обнажения проксимального отдела ПА вне позвоночного канала можно использовать надключичный поперечный разрез (рис. 2). Такой разрез обеспечивает ограниченную визуализацию и не позволяет в достаточной степени исследовать влагалище сосудисто-нервного пучка шеи или пищеварительный тракт.
• Для его выполнения нужно поставить отметки на грудинной и ключичной головках грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выполняют поперечный разрез кожи, проходящий между медиальной границей головки грудины и латеральной границей ключичной головки мышцы примерно на два пальца выше ключицы. Проводят разрез через подкожную мышцу шеи и находят грудинную и ключичную головки.

2. Доступ:
• Продолжают препарирование глубоко в основании треугольника. Помещают самофиксирующийся ретрактор в рану, отводя грудинную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы медиально, а ключичную головку — латерально. При необходимости отделяют ключичную головку мышцы рядом с ключицей или отводят ее кверху.
• Влагалище сосудисто-нервного пучка шеи — первая сосудистая структура, которая определяется в медиальной части треугольника (рис. 3). Яремная вена расположена латерально, общая сонная артерия — медиально, а блуждающий нерв — сзади. Структуры влагалища сосудисто-нервного пучка шеи рассекают и отводят кнутри, чтобы обнажить жировую подушку лестничной мышцы.
• Визуализируют и препарируют жировую подушку лестничных мышц, обнажая переднюю лестничную мышцу (рис. 4). Диафрагмальный нерв проходит по поверхности передней лестничной мышцы, и в этом месте необходимо избегать его повреждения. Мышцу отводят латерально или отделяют. При этом обнажается подключичная артерия и две ее ветви: щитошейный ствол и внутренняя грудная артерия (рис. 5).
• Первая часть ПА расположена глубже и медиальнее, между передней лестничной мышцей латерально и длинной мышцей шеи медиально. Идентификацию сосуда значительно облегчают пальпации кончиком указательного пальца борозды между телом позвонка CVII и поперечным отростком. ПА лежит непосредственно впереди этой бороздки. Для препарирования ПА используют зажим, наложенный под прямым углом. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить позвоночное венозное сплетение, которое находится перед артерией.
• Диафрагмальный нерв виден сбоку на поверхности передней лестничной мышцы, и в этом месте необходимо избегать его повреждения.

е) Доступ путем разреза в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы:

1. Разрез:
• Этот разрез предпочтителен при травмах. Он позволяет осмотреть сонную артерию, внутреннюю яремную вену, органы пищеварительного тракта, а также первую и вторую части ПА.
• Разрез располагают по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проводя от места чуть ниже сосцевидного отростка до надгрудинной вырезки (рис. 6).

2. Доступ:
• Препарирование продолжают через подкожную мышцу шеи до тех пор, пока не будет обнаружена передняя граница грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу отводят латерально, чтобы обнажить влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и его содержимое. Внутренняя яремная вена расположена поверхностнее и латеральнее, общая сонная артерия — медиальнее, а блуждающий нерв — сзади и между этими двумя структурами (рис. 7).
• Влагалище сосудисто-нервного пучка шеи отводят медиально. Во время этой части препарирования могут быть обнаружены срединные структуры шеи — пищевод, трахея и гортань. Их следует осторожно отводить медиально.
• Переднюю лестничную мышцу отводят латерально или разделяют (рис. 8). При этом необходимо защищать диафрагмальный нерв, лежащий поверх мышцы. Медиально визуализируется длинная мышца шеи, которая находится на переднебоковой поверхности позвонка. Первая часть ПА видна между передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи.
• Длинную мышцу шеи и превертебраль-ную фасцию отделяют от кости позвонка с помощью распатора, обнажая передний край позвоночного отверстия. Край расположен между телом позвонка и передним бугорком поперечного отростка и лучше всего определяется при пальпации кончиком указательного пальца. Его иссекают костными кусачками (рис. 9-11).
• При необходимости те же манипуляции повторяют на соседнем позвонке для дальнейшего выделения. Как только будет найдено повреждение второй части ПА, в зависимости от физиологического состояния пациента и тяжести травмы возможны как перевязка артерии, так и ее пластика (рис. 12).
• Передний спинномозговой корешок расположен кзади от ПА и не подвержен риску травмы, если канал ПА вскрыт правильно. Активное кровотечение из окружающего венозного сплетения можно контролировать с помощью местных кровоостанавливающих средств и компрессии.

ж) Советы и возможные проблемы:
• У гемодинамически стабильных пациентов предпочтительная стратегия при повреждении ПА — ангиоэмболизация.
• Анатомия ПА сложна, и хирург должен свериться с хирургическим атласом перед началом оперативного вмешательства.
• Проксимальная перевязка ПА не позволяет эффективно контролировать кровотечение при дистальном повреждении артерии из-за ретроградного кровотока.
• При повреждении ПА выше CII получение доступа крайне затруднено, и может потребоваться субокципитальная краниэктомия с участием нейрохирургической бригады.
• При проникающих ранениях, требующих экстренного вмешательства из-за кровотечения, прямая визуализация и лигирование ПА часто невозможны. В этих случаях целесообразным вариантом выступает тампонирование пораженной области местными гемостатическими средствами с последующей послеоперационной ангиоэмболизацией.

- Также рекомендуем "Техника, этапы операции при повреждении трахеи и гортани"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.8.2022