Техника, этапы операции при повреждении подмышечных сосудов - артерий, вен
а) Топографическая анатомия:
• Внешние ориентиры: подмышечные сосуды начинаются на уровне середины ключицы, проходят глубоко под дельтопекторальной бороздой и заканчиваются на латеральной границе подмышечной впадины (рис. 1).
• Подмышечная артерия делится малой грудной мышцей на три части. Первая часть расположена проксимальнее мышцы и дает одну ветвь. Вторая часть находится под мышцей, окружена пучками плечевого сплетения и дает две ветви. Третья часть лежит латеральнее мышцы, окружена нервами плечевого сплетения и дает три ветви.
• Подмышечная вена — продолжение подкожной медиальной вены руки. Перед переходом в подключичную вену к ней присоединяется поверхностная вена руки. Ее средний сегмент лежит под малой грудной мышцей, ниже подмышечной артерии.
Рисунок 1. Подмышечные сосуды начинаются под серединой ключицы и изгибаются вниз под дельтовидно-грудной бороздой. Часть сосудов находится под малой грудной мышцей. Вена расположена ниже и более поверхностно по отношению к артерии. Обратите внимание на поверхностную вену руки, пересекающую малую грудную мышцу и впадающую в проксимальный отдел подмышечной вены
б) Общие принципы:
• Перевязка подмышечной артерии сопряжена с высокой частотой потери конечностей, в связи с чем выполнять ее не следует. У пациентов в критическом состоянии нужно рассмотреть возможность временного шунтирования с отсроченной реконструкцией.
• Реконструкция сосудов может быть выполнена с использованием трансплантата поверхностной вены или синтетического трансплантата.
в) Специальные хирургические инструменты:
• Стандартный лоток для вмешательства на сосудах.
• Для резекции ключицы и обнажения дистальных отделов подключичных сосудов могут потребоваться периостальные элеваторы и распатор Дуайена (см. статью «Техника, этапы операции при повреждении подключичных сосудов»).
г) Придание положения:
• Пациент должен находиться в положении лежа на спине, при этом травмированная рука отведена от тела примерно на 30°. Голову следует немного повернуть в противоположную сторону.
• Шею, руку и всю грудь нужно полностью обработать. Пах следует включить в операционное поле, если потребуется забор вены.
Рисунок 2. А, Б. Стандартный разрез для обнажения подмышечных сосудов начинается чуть ниже середины ключицы и проходит над дельтовидно-грудной бороздой. Поверхностная вена руки проходит по борозде поверхностно, и ее следует избегать
Рисунок 3. А, Б. Нижний кожный лоскут мобилизован, чтобы обеспечить хорошее обнажение большой грудной мышцы и место ее прикрепления к плечевой кости (кружок). Мышцу можно расщепить, чтобы обнажить глубжележащую малую грудную мышцу. Однако для более быстрого и полного обзора место ее крепления к плечевой кости может быть отделено от кости на 2—3 см
Рисунок 4. А. На разделенные края большой грудной мышцы накладывают толстые рассасывающиеся нити. Края отводят, чтобы обнажить глубжележащую малую грудную мышцу. По завершении операции швы стягивают вместе, чтобы восстановить целостность мышцы. Б. После отведения отделенной большой грудной мышцы становится видна глубжележащая малая грудная мышца, дистальные части подключичных сосудов и плечевое сплетение. Обратите внимание на корешки плечевого сплетения (артерия — в красной сосудистой петле, вена — в синей, нервы — в желтой). Средняя часть подмышечных сосудов находится под малой грудной мышцей
Рисунок 5. А. При отделении малой грудной мышцы становится видна средняя часть подключичных сосудов. Б. После отделения малой грудной мышцы подмышечные сосуды полностью обнажаются (артерия — в красной сосудистой петле, вена — в синей, нервы — в желтой)
д) Разрез:
• Разрез начинается чуть ниже середины ключицы и проходит над дельтовидногрудной бороздой.
• При очень проксимальных повреждениях разрез следует начинать от грудино-ключичного сочленения, проводить непосредственно над медиальной половиной ключицы и в середине ключицы изгибать вниз в дельтовидно-грудную борозду (рис. 2). Ключицу в некоторых случаях приходится перепиливать, чтобы обеспечить контроль проксимальных отделов сосудов (см. статью «Техника, этапы операции при повреждении подключичных сосудов»).
е) Доступ к сосудам:
• Подкожную клетчатку под разрезом рассекают до дельтовидно-грудной борозды. При этом станет видна поверхностная вена руки, которую можно отвести или перевязать.
• Нижний кожный лоскут мобилизуют, чтобы получить хороший обзор большой грудной мышцы и места ее крепления к плечевой кости (рис. 3).
• Мышечные волокна большой грудной мышцы расщепляют и отводят, обнажая глубжележащую малую грудную мышцу. Однако при сильном активном кровотечении или при неудовлетворительном обзоре большую грудную мышцу отделяют примерно на 2—3 см от места ее прикрепления к плечевой кости и отводят медиально. При этом оказывается полностью видимой глубжележащая малая грудная мышца.
• Затем малую грудную мышцу отводят латерально или отделяют от места ее прикрепления к клювовидному отростку и отводят медиально (рис. 4).
• Сначала снизу и спереди от артерии становится видна вена.
• Теперь подмышечные сосуды полностью обнажены, вместе с корешками плечевого сплетения и окружающими их нервами (рис. 5).
Рисунок 6. Поврежденная часть подмышечной артерии освобождается от нежизнеспособных тканей (круги). Для реконструкции обычно используют синтетический трансплантат размером 6 или 8 (вена — в синей сосудистой петле, нервы — в желтой)
Рисунок 7. Контроль повреждений временным шунтом (стрелка). Швы, фиксирующие трубку проксимально и дистально, связывают вместе, чтобы предотвратить случайное смещение (вена — в синей петле, нервы — в желтой)
ж) Тактика при повреждении кровеносных сосудов:
• При повреждении подмышечной артерии всегда следует проводить ее пластику или реконструкцию. У пациентов в тяжелом состоянии вариантом может быть КП с помощью временного шунтирования и отсроченной реконструкции (рис. 6, 7).
• Реконструкция артерии может быть выполнена с использованием синтетического или аутологичного трансплантата из поверхностной вены.
• Подмышечную вену следует восстанавливать только в том случае, если это можно сделать простым наложением швов. Сложная реконструкция с применением трансплантата не рекомендована. Перевязка вены переносится хорошо.
• Отделенную большую грудную мышцу необходимо фиксировать с помощью рассасывающихся швов.
Рисунок 8. Реконструкция большой грудной мышцы
з) Закрытие:
• Аналогичным образом выполняют реконструкцию малой грудной мышцы (рис. 8).
и) Советы и возможные проблемы:
• Придание положения: чрезмерное отведение руки искажает анатомические взаимоотношения и затрудняет обзор.
• Для получения проксимального контроля подключичной артерии может потребоваться резекция проксимального отдела ключицы.
• Если кровотечение продолжается и необходимо быстрое обеспечение доступа, следует отделить большую и малую грудные мышцы, как описано выше.
• Следует проявлять осторожность, чтобы не повредить плечевое сплетение, которое тесно соседствует с подмышечными сосудами.
• При развитии стойкой ишемии из-за повреждения артерии нужно внимательно следить за развитием компартмент-синдрома. Необходимости в рутинной профилактической фасциотомии руки нет. Риск развития синдрома можно снизить введением маннитола во время операции (при условии стабильного состояния пациента).
