МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Принципы операций на грудной клетке при травмах

а) Топографическая анатомия. Ниже приведены основные мышцы, которые будут встречаться при хирургическом доступе и могут быть отделены во время торакальных операций по поводу травм.
• Передняя грудная стенка: большая и малая грудные мышцы (рис. 1):
— Большая грудная мышца берет начало от передней поверхности медиальной половины ключицы, передней поверхности грудины и хрящей всех истинных ребер (I—VII). Сухожилие шириной 5 см крепится к верхней части плечевой кости.
— Малая грудная мышца начинается от III, IV и V ребер около их хрящей и от апоневрозов над межреберными мышцами. Крепится к клювовидному отростку лопатки.
• Боковая грудная стенка: передняя зубчатая мышца.
— Передняя зубчатая мышца берет начало от латеральной части первых восьми—девяти ребер и крепится к медиальной части лопатки.
• Задняя грудная стенка: широчайшая мышца спины (рис. 2).
— Широчайшая мышца спины берет свое начало от остистых отростков позвонков нижнего грудного отдела позвоночника и задней части гребня подвздошной кости и крепится к верхней части плечевой кости.

Принципы операций на грудной клетке при травмах
Рисунок 1. Большая и малая грудные мышцы на передней грудной стенке и передняя зубчатая мышца на боковой стенке грудной клетки могут быть отделены во время переднебоковой торакотомии
Принципы операций на грудной клетке при травмах
Рисунок 2. Широчайшая мышца спины — основная мышца, обнажаемая и отделяемая во время заднебоковой торакотомии

б) Общие принципы:
• Чтобы сохранить функцию грудной клетки, по возможности следует использовать методы сохранения мышц. Нужно избегать чрезмерной ретракции ребер, чтобы предотвратить их переломы. Все ребра по возможности должны быть сохранены.
• Структуры грудной стенки следует закрыть путем сближения краев отделенных мышц в несколько слоев.
• Нужно избегать чрезмерного сближения краев ребер, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.
• Предоперационная установка двухпросветной эндотрахеальной трубки или бронхиального блокатора позволяет изолировать ипсилатеральное легкое и облегчает обнажение задних структур средостения, таких как нисходящая часть грудной аорты и пищевод.

в) Придание положения. При оказании помощи гемодинамически нестабильным пациентам часто нет времени для придания специального положения. Пациента помещают в стандартное положение лежа на спине.

1. Срединная стернотомия, переднебоковая торакотомия, разрез по типу створчатой раковины (clamshell):
• Положение лежа на спине, руки разведены.

Принципы операций на грудной клетке при травмах
Рисунок 3. Расположение пациента для заднебоковой торакотомии. Нужно соблюдать все меры предосторожности, чтобы защитить обе руки и подмышечную впадину от пролежней

2. Заднебоковая торакотомия:
• Пациента помещают в положение лежа на боку, бедра прикрепляют к столу широкой липкой лентой (рис. 3). Для дополнительной поддержки следует использовать бескаркасные мешки.
• Нижнюю ногу сгибают в коленном суставе, верхнюю выпрямляют, между коленями помещают подушку.
• В подмышечную впадину укладывают свернутую ткань для создания опоры для плеча и верхней части грудной клетки.
• Руку на стороне торакотомии вытягивают вперед и вверх («положение для молитвы») и помещают в мягкий держатель для руки на уровне головы.
• Нужно помнить, что чрезмерное разгибание может привести к повреждению плечевого сплетения.
• Нижнюю руку разгибают и кладут на подставку под углом 90°.

г) Разрезы. Тип разреза выбирают в соответствии с клиническим состоянием пациента, местом проведения операции (отделение неотложной помощи или операционная), необходимостью в пережатии грудной аорты, локализацией проникающих повреждений и подозрением на повреждение органов. Если состояние пациента нестабильно, следует избегать таких разрезов, как заднебоковая торакотомия, требующих особого трудоемкого размещения пациента.

Принципы операций на грудной клетке при травмах
Рисунок 4. А. Срединный разрез для стернотомии проводят от яремной вырезки грудины до мечевидного отростка, а затем (Б) продолжают вглубь до грудины. Грудину надрезают ножом или электрокоагулятором по средней линии для последующего направления грудинной пилы или ножа Лебше
Принципы операций на грудной клетке при травмах
Рисунок 5. А. Межключичную связку в яремной вырезке грудины отделяют от места прикрепления к грудине путем одновременной коагуляции и тупой диссекции. Б. Очистку от мягких тканей подтверждают проведением указательного пальца под рукояткой
Принципы операций на грудной клетке при травмах
Рисунок 6. Основные инструменты, необходимые для срединной стернотомии: долото Лебше, ретрактор Финокьетто и пневматическая пила для грудины
Принципы операций на грудной клетке при травмах
Рисунок 7. А. Разделение грудины пневматической пилой от яремной вырезки грудины до мечевидного отростка. Б. Разделение грудины ножом Лебше и молотком
Принципы операций на грудной клетке при травмах
Рисунок 8. При размещении ретрактора Финокьетто необходимо убедиться, что лезвия находятся в верхней части грудины, чтобы не сломать более слабую нижнюю половину грудины

1. Срединная стернотомия:
• Такой разрез предпочтителен при проникающих ранениях передней части грудной клетки с подозрением на повреждение сердца или крупных сосудов верхнего отдела средостения.
— Этот разрез обеспечивает хорошую визуализацию сердца, сосудов переднего отдела средостения, обоих легких, средней и дистальной частей трахеи и ствола левого главного бронха. Срединная стернотомия не требует большого количества времени, относительно бескровна и сопряжена с менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и меньшим количеством респираторных осложнений, чем торакотомия.
— Однако срединная стернотомия не позволяет в достаточной степени обнажить структуры заднего отдела средостения и не обеспечивает адекватный доступ для пережатия грудной аорты в целях реанимации.
• Разрез кожи выполняют по центру грудины, проводя от яремной вырезки грудины до мечевидного отростка и продолжая вглубь до грудины.
• Грудину надрезают по средней линии с помощью электрокоагулятора для направления пилы или долота Лебше, которое затем используют для разделения грудины (рис. 4).
• Межключичную связку в яремной вырезке грудины отделяют от места ее прикрепления к грудине с помощью коагулятора и тупой диссекции (рис. 5). Выполняя манипуляции, всегда необходимо оставаться близко к кости, чтобы избежать повреждения лежащих глубже сосудов.
• Проводя указательным пальцем за рукояткой грудины, подтверждают наличие зазора задней стенки яремной вырезки грудины.
— Нужно учесть, что пневматическая пила не будет работать при наличии мягких тканей!
• Крючок пневматической пилы или долота Лебше (рис. 6) помещают под яремную вырезку грудины и поднимают грудину вверх (рис. 7).
— Анестезиолога просят задержать вентиляцию легких и разделяют грудину непосредственно по средней линии, поддерживая при этом тракцию вверх по всей длине.
• Ретрактор Финокьетто помещают в верхнюю часть стернотомической раны и раздвигают грудину (рис. 8).

Принципы операций на грудной клетке при травмах
Принципы операций на грудной клетке при травмах
Рисунок 9. А, Б. Грудные спицы расположены равномерно для закрытия срединной стернотомии. В. Престернальная фасция ушита толстыми рассасывающимися швами

2. Закрытие срединной стернотомии:
• Обеспечивают хороший гемостаз вдоль разделенного края кости с помощью коагулятора или костного воска.
• Проверяют, нет ли кровотечений под грудиной из внутренних грудных артерий после удаления грудинного ретрактора.
• Помещают по крайней мере одну дренажную трубку из грудной клетки под грудину и дополнительные дренажи в полости грудной клетки, где была нарушена целостность плевры.
• Соединяют грудину стальной проволокой, используя иглодержатель для толстых игл.
• Закрывают грудную фасцию толстыми рассасывающимися швами (рис. 9).

Принципы операций на грудной клетке при травмах
Рисунок 10. А, Б. Разрез для переднебоковой торакотомии проводят через четвертое—пятое межреберье, начиная от парастернального края и до задней подмышечной линии, с направлением в подмышечную впадину. В, Г. Грудная мышца встречается первой из мышц, ее отделяют. Нижняя часть малой грудной мышцы находится под большой грудной мышцей, ее также отделяют
Принципы операций на грудной клетке при травмах
Принципы операций на грудной клетке при травмах
Рисунок 11. А. Межреберные мышцы разделяют ножницами рядом с верхней границей ребра. Б. Ретрактор Финокьетто размещен, ребра медленно раздвигают, чтобы избежать их переломов. Обнажают органы грудной клетки

3. Переднебоковая торакотомия:
• Этот разрез предпочтительно использовать при реанимационной торакотомии, подозрении на повреждение легкого или задней части сердца, а также при пережатии аорты для реанимации.
— Однако он дает плохой доступ к сосудам переднего отдела средостения.
• Линию будущего разреза размечают на коже фломастером до его выполнения.
• Выполняют разрез через четвертое — пятое межреберье, обычно ниже соска у мужчин и под грудной складкой у женщин.
— Начинают разрез от парастернального края и продолжают до задней подмышечной линии, делая изгиб к подмышечной впадине (рис. 10).
• Большую и малую грудные мышцы идентифицируют в передней части разреза и отделяют от места прикрепления.
• Переднюю зубчатую мышцу отделяют в задней части разреза.
— Затем межреберные мышцы отделяют как можно ближе к верхней границе ребра, чтобы не повредить нервно-сосудистый пучок. Вход в плевральную полость осуществляют с помощью ножниц, стараясь не повредить глубжележащее раздутое легкое. Прекращение вентиляции при входе в плевральную полость снижает риск ятрогенного повреждения легких.
• Затем вставляют ретрактор Финокьетто и ребра медленно разводят, чтобы избежать их перелома (рис. 11).

4. Закрытие переднебокового торакотомического разреза:
• Вводят торакостомический зонд по средней подмышечной линии.
• Послойно закрывают грудную стенку, сводя разделенные мышцы швами толстыми рассасывающимися нитями в форме восьмерки.

Принципы операций на грудной клетке при травмах
Рисунок 12. Разрез по типу створчатой раковины (clamshell) выполняют через четвертое или пятое межреберье с двух сторон с поперечным разделением грудины. Грудину можно разделить ножом Лебше, резцами для ребер, тяжелыми ножницами или тактическими ножницами
Принципы операций на грудной клетке при травмах
Принципы операций на грудной клетке при травмах
Принципы операций на грудной клетке при травмах
Рисунок 13. А—В. Разрез по типу створчатой раковины (clamshell) обеспечивает хорошее обнажение передней поверхности сердца, сосудов средостения и обоих легких. (ОСА — общая сонная артерия; ПКА — подключичная артерия)

5. Разрез по типу створчатой раковины:
• Разрез по типу створчатой раковины обычно выполняют как продолжение стандартной переднебоковой торакотомии на противоположную сторону при подозрении на двустороннее повреждение легких, повреждение сосудов верхнего средостения или при кардиореанимации, а также при пережатии аорты.
• Разрез обеспечивает хороший обзор передней поверхности сердца, сосудов верхнего средостения (дуги и ветвей аорты, верхней полой вены и безымянных вен) и обоих легких (рис. 13).
• Выполняют разрез через четвертое—пятое межреберье с двух сторон с поперечным разделением грудины, используя косторезы или тяжелые ножницы (рис. 12).
• Во время разделения грудины обе внутренние грудные артерии пересекают, при этом необходимо выполнить идентификацию и лигирование проксимального и дистального концов.

6. Закрытие разреза по типу створчатой раковины:
• Разделенную грудину скрепляют стальной проволокой, а торакотомический разрез закрывают, как описано выше.

Принципы операций на грудной клетке при травмах
Рисунок 14. Кожный разрез для заднебоковой торакотомии проходит от передней подмышечной линии примерно на 1—2 пальца ниже верхушки лопатки и простирается кзади и краниально посередине между позвоночником и медиальным краем лопатки
Принципы операций на грудной клетке при травмах
Рисунок 15. Левая заднебоковая торакотомия через шестое или седьмое межреберье. Широчайшую мышцу спины можно отделить или не трогать, но передние зубчатые мышцы отделяют. В задней части может потребоваться отделение трапециевидной или ромбовидной мышцы

7. Заднебоковая торакотомия:
• Этот подход требует придания пациенту особого положения. Обычно заднебоковую торакотомию применяют при повреждениях нисходящей аорты, грудного отдела пищевода, дистального отдела трахеи и главных стволовых бронхов:
— Торакотомия через четвертое или пятое межреберье с обеих сторон обеспечивает хороший доступ к воротам легких и считается подходом выбора для объемных резекций легких.
— Нижняя заднебоковая торакотомия слева через шестое или седьмое межреберье обеспечивает хороший доступ к дистальной трети грудного отдела пищевода.
— Высокая правосторонняя торакотомия через четвертое межреберье обеспечивает хороший доступ к верхней и средней частям пищевода.
• Выполняют криволинейный разрез кожи, идущий от передней подмышечной линии, проходящий примерно на 1—2 пальца ниже верхушки лопатки и простирающийся кзади и краниально на полпути между позвоночником и медиальной границей лопатки (верхушка лопатки обычно находится над шестым или седьмым межреберьем, рис. 14).
• Широчайшую мышцу спины идентифицируют и отделяют по линии разреза с помощью электрокоагуляции.
• Затем переднюю зубчатую мышцу отделяют как можно ниже, чтобы минимизировать объем денервированной мышцы.
• В той же плоскости сзади может потребоваться отделение трапециевидной мышцы (или, что важнее, ромбовидной мышцы) для дополнительного обзора (рис. 15).
• Лопатку приподнимают с помощью лопаточного ретрактора, выбирают соответствующее межреберье, после чего осуществляют вход в плевральную полость на верхней границе ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.
• Резекция 3—4 см V или VI ребра сзади улучшает обзор и предотвращает ятрогенный перелом ребер.

8. Закрытие заднебоковой торакотомии:
• Сведение отделенных мышц и подкожной клетчатки осуществляют, как описано при переднебоковой торакотомии.

в) Возможные технические трудности:

1. Стернотомический разрез:
• Если не разделить межключичную связку в яремной вырезке грудины и не отделить все прикрепления к грудине, использовать пневматическую пилу не получится, так как будут мешать мягкие ткани.
• В том случае, если срединный стернотомический разрез выходит за пределы средней линии на реберные хрящи, затрудняется закрытие и увеличивается риск расхождения грудины. Чтобы избежать этого, для введения пилы или ножа Лебше грудину надсекают по средней линии электрокоагулятором.
• Грудинный ретрактор не следует размещать в нижней части стернотомического разреза. Это самая слабая часть грудины, где риск перелома наиболее высок. Ретрактор помещают в верхнюю часть срединного стернотомического разреза.

2. Переднебоковая торакотомия:
• Если разрез проходит не по межреберью, войти в грудную полость становится труднее! Линию разреза следует изгибать вверх к подмышечной впадине.
• Чрезмерное разведение реберного ретрактора может вызвать переломы ребер и усилить выраженность боли в послеоперационном периоде.
• После удаления ретрактора нужно всегда проверять, нет ли повреждений левой внутренней грудной артерии. Лезвия ретрактора могут скрыть повреждение артерии, что в последующем вызовет кровотечение.
• Если не сводить отделенные мышцы по слоям, могут возникнуть функциональные и эстетические проблемы.

3. Разрез по типу створчатой раковины (clamshell):
• Нужно всегда идентифицировать и перевязывать все четыре конца двух отделенных внутренних грудных артерий.
• Отделенные мышцы сводят послойно для достижения наилучших функциональных и эстетических результатов.

4. Заднебоковая торакотомия:
• Если разрез будет выполнен слишком низко или слишком высоко, обзор будет плохим.
• Надрез кожи над лопаткой обусловливает плохие эстетические результаты. Разрез должен располагаться на 1—2 пальца ниже верхушки лопатки.
• Если не сводить разделенные мышцы по слоям, могут возникнуть функциональные и эстетические проблемы.

Видео техники экстренной торакотомии и перикардотомии

- Вернуться в раздел "Травматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.8.2022

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум анонимных консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.