а) Топографическая анатомия. Ниже приведены основные мышцы, которые будут встречаться при хирургическом доступе и могут быть отделены во время торакальных операций по поводу травм.
• Передняя грудная стенка: большая и малая грудные мышцы (рис. 1):
— Большая грудная мышца берет начало от передней поверхности медиальной половины ключицы, передней поверхности грудины и хрящей всех истинных ребер (I—VII). Сухожилие шириной 5 см крепится к верхней части плечевой кости.
— Малая грудная мышца начинается от III, IV и V ребер около их хрящей и от апоневрозов над межреберными мышцами. Крепится к клювовидному отростку лопатки.
• Боковая грудная стенка: передняя зубчатая мышца.
— Передняя зубчатая мышца берет начало от латеральной части первых восьми—девяти ребер и крепится к медиальной части лопатки.
• Задняя грудная стенка: широчайшая мышца спины (рис. 2).
— Широчайшая мышца спины берет свое начало от остистых отростков позвонков нижнего грудного отдела позвоночника и задней части гребня подвздошной кости и крепится к верхней части плечевой кости.

б) Общие принципы:
• Чтобы сохранить функцию грудной клетки, по возможности следует использовать методы сохранения мышц. Нужно избегать чрезмерной ретракции ребер, чтобы предотвратить их переломы. Все ребра по возможности должны быть сохранены.
• Структуры грудной стенки следует закрыть путем сближения краев отделенных мышц в несколько слоев.
• Нужно избегать чрезмерного сближения краев ребер, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.
• Предоперационная установка двухпросветной эндотрахеальной трубки или бронхиального блокатора позволяет изолировать ипсилатеральное легкое и облегчает обнажение задних структур средостения, таких как нисходящая часть грудной аорты и пищевод.

в) Придание положения. При оказании помощи гемодинамически нестабильным пациентам часто нет времени для придания специального положения. Пациента помещают в стандартное положение лежа на спине.

1. Срединная стернотомия, переднебоковая торакотомия, разрез по типу створчатой раковины (clamshell):
• Положение лежа на спине, руки разведены.

2. Заднебоковая торакотомия:
• Пациента помещают в положение лежа на боку, бедра прикрепляют к столу широкой липкой лентой (рис. 3). Для дополнительной поддержки следует использовать бескаркасные мешки.
• Нижнюю ногу сгибают в коленном суставе, верхнюю выпрямляют, между коленями помещают подушку.
• В подмышечную впадину укладывают свернутую ткань для создания опоры для плеча и верхней части грудной клетки.
• Руку на стороне торакотомии вытягивают вперед и вверх («положение для молитвы») и помещают в мягкий держатель для руки на уровне головы.
• Нужно помнить, что чрезмерное разгибание может привести к повреждению плечевого сплетения.
• Нижнюю руку разгибают и кладут на подставку под углом 90°.

г) Разрезы. Тип разреза выбирают в соответствии с клиническим состоянием пациента, местом проведения операции (отделение неотложной помощи или операционная), необходимостью в пережатии грудной аорты, локализацией проникающих повреждений и подозрением на повреждение органов. Если состояние пациента нестабильно, следует избегать таких разрезов, как заднебоковая торакотомия, требующих особого трудоемкого размещения пациента.

1. Срединная стернотомия:
• Такой разрез предпочтителен при проникающих ранениях передней части грудной клетки с подозрением на повреждение сердца или крупных сосудов верхнего отдела средостения.
— Этот разрез обеспечивает хорошую визуализацию сердца, сосудов переднего отдела средостения, обоих легких, средней и дистальной частей трахеи и ствола левого главного бронха. Срединная стернотомия не требует большого количества времени, относительно бескровна и сопряжена с менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и меньшим количеством респираторных осложнений, чем торакотомия.
— Однако срединная стернотомия не позволяет в достаточной степени обнажить структуры заднего отдела средостения и не обеспечивает адекватный доступ для пережатия грудной аорты в целях реанимации.
• Разрез кожи выполняют по центру грудины, проводя от яремной вырезки грудины до мечевидного отростка и продолжая вглубь до грудины.
• Грудину надрезают по средней линии с помощью электрокоагулятора для направления пилы или долота Лебше, которое затем используют для разделения грудины (рис. 4).
• Межключичную связку в яремной вырезке грудины отделяют от места ее прикрепления к грудине с помощью коагулятора и тупой диссекции (рис. 5). Выполняя манипуляции, всегда необходимо оставаться близко к кости, чтобы избежать повреждения лежащих глубже сосудов.
• Проводя указательным пальцем за рукояткой грудины, подтверждают наличие зазора задней стенки яремной вырезки грудины.
— Нужно учесть, что пневматическая пила не будет работать при наличии мягких тканей!
• Крючок пневматической пилы или долота Лебше (рис. 6) помещают под яремную вырезку грудины и поднимают грудину вверх (рис. 7).
— Анестезиолога просят задержать вентиляцию легких и разделяют грудину непосредственно по средней линии, поддерживая при этом тракцию вверх по всей длине.
• Ретрактор Финокьетто помещают в верхнюю часть стернотомической раны и раздвигают грудину (рис. 8).

2. Закрытие срединной стернотомии:
• Обеспечивают хороший гемостаз вдоль разделенного края кости с помощью коагулятора или костного воска.
• Проверяют, нет ли кровотечений под грудиной из внутренних грудных артерий после удаления грудинного ретрактора.
• Помещают по крайней мере одну дренажную трубку из грудной клетки под грудину и дополнительные дренажи в полости грудной клетки, где была нарушена целостность плевры.
• Соединяют грудину стальной проволокой, используя иглодержатель для толстых игл.
• Закрывают грудную фасцию толстыми рассасывающимися швами (рис. 9).

3. Переднебоковая торакотомия:
• Этот разрез предпочтительно использовать при реанимационной торакотомии, подозрении на повреждение легкого или задней части сердца, а также при пережатии аорты для реанимации.
— Однако он дает плохой доступ к сосудам переднего отдела средостения.
• Линию будущего разреза размечают на коже фломастером до его выполнения.
• Выполняют разрез через четвертое — пятое межреберье, обычно ниже соска у мужчин и под грудной складкой у женщин.
— Начинают разрез от парастернального края и продолжают до задней подмышечной линии, делая изгиб к подмышечной впадине (рис. 10).
• Большую и малую грудные мышцы идентифицируют в передней части разреза и отделяют от места прикрепления.
• Переднюю зубчатую мышцу отделяют в задней части разреза.
— Затем межреберные мышцы отделяют как можно ближе к верхней границе ребра, чтобы не повредить нервно-сосудистый пучок. Вход в плевральную полость осуществляют с помощью ножниц, стараясь не повредить глубжележащее раздутое легкое. Прекращение вентиляции при входе в плевральную полость снижает риск ятрогенного повреждения легких.
• Затем вставляют ретрактор Финокьетто и ребра медленно разводят, чтобы избежать их перелома (рис. 11).

4. Закрытие переднебокового торакотомического разреза:
• Вводят торакостомический зонд по средней подмышечной линии.
• Послойно закрывают грудную стенку, сводя разделенные мышцы швами толстыми рассасывающимися нитями в форме восьмерки.

5. Разрез по типу створчатой раковины:
• Разрез по типу створчатой раковины обычно выполняют как продолжение стандартной переднебоковой торакотомии на противоположную сторону при подозрении на двустороннее повреждение легких, повреждение сосудов верхнего средостения или при кардиореанимации, а также при пережатии аорты.
• Разрез обеспечивает хороший обзор передней поверхности сердца, сосудов верхнего средостения (дуги и ветвей аорты, верхней полой вены и безымянных вен) и обоих легких (рис. 13).
• Выполняют разрез через четвертое—пятое межреберье с двух сторон с поперечным разделением грудины, используя косторезы или тяжелые ножницы (рис. 12).
• Во время разделения грудины обе внутренние грудные артерии пересекают, при этом необходимо выполнить идентификацию и лигирование проксимального и дистального концов.

6. Закрытие разреза по типу створчатой раковины:
• Разделенную грудину скрепляют стальной проволокой, а торакотомический разрез закрывают, как описано выше.

7. Заднебоковая торакотомия:
• Этот подход требует придания пациенту особого положения. Обычно заднебоковую торакотомию применяют при повреждениях нисходящей аорты, грудного отдела пищевода, дистального отдела трахеи и главных стволовых бронхов:
— Торакотомия через четвертое или пятое межреберье с обеих сторон обеспечивает хороший доступ к воротам легких и считается подходом выбора для объемных резекций легких.
— Нижняя заднебоковая торакотомия слева через шестое или седьмое межреберье обеспечивает хороший доступ к дистальной трети грудного отдела пищевода.
— Высокая правосторонняя торакотомия через четвертое межреберье обеспечивает хороший доступ к верхней и средней частям пищевода.
• Выполняют криволинейный разрез кожи, идущий от передней подмышечной линии, проходящий примерно на 1—2 пальца ниже верхушки лопатки и простирающийся кзади и краниально на полпути между позвоночником и медиальной границей лопатки (верхушка лопатки обычно находится над шестым или седьмым межреберьем, рис. 14).
• Широчайшую мышцу спины идентифицируют и отделяют по линии разреза с помощью электрокоагуляции.
• Затем переднюю зубчатую мышцу отделяют как можно ниже, чтобы минимизировать объем денервированной мышцы.
• В той же плоскости сзади может потребоваться отделение трапециевидной мышцы (или, что важнее, ромбовидной мышцы) для дополнительного обзора (рис. 15).
• Лопатку приподнимают с помощью лопаточного ретрактора, выбирают соответствующее межреберье, после чего осуществляют вход в плевральную полость на верхней границе ребра, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервного пучка.
• Резекция 3—4 см V или VI ребра сзади улучшает обзор и предотвращает ятрогенный перелом ребер.

8. Закрытие заднебоковой торакотомии:
• Сведение отделенных мышц и подкожной клетчатки осуществляют, как описано при переднебоковой торакотомии.

в) Возможные технические трудности:

1. Стернотомический разрез:
• Если не разделить межключичную связку в яремной вырезке грудины и не отделить все прикрепления к грудине, использовать пневматическую пилу не получится, так как будут мешать мягкие ткани.
• В том случае, если срединный стернотомический разрез выходит за пределы средней линии на реберные хрящи, затрудняется закрытие и увеличивается риск расхождения грудины. Чтобы избежать этого, для введения пилы или ножа Лебше грудину надсекают по средней линии электрокоагулятором.
• Грудинный ретрактор не следует размещать в нижней части стернотомического разреза. Это самая слабая часть грудины, где риск перелома наиболее высок. Ретрактор помещают в верхнюю часть срединного стернотомического разреза.

2. Переднебоковая торакотомия:
• Если разрез проходит не по межреберью, войти в грудную полость становится труднее! Линию разреза следует изгибать вверх к подмышечной впадине.
• Чрезмерное разведение реберного ретрактора может вызвать переломы ребер и усилить выраженность боли в послеоперационном периоде.
• После удаления ретрактора нужно всегда проверять, нет ли повреждений левой внутренней грудной артерии. Лезвия ретрактора могут скрыть повреждение артерии, что в последующем вызовет кровотечение.
• Если не сводить отделенные мышцы по слоям, могут возникнуть функциональные и эстетические проблемы.

3. Разрез по типу створчатой раковины (clamshell):
• Нужно всегда идентифицировать и перевязывать все четыре конца двух отделенных внутренних грудных артерий.
• Отделенные мышцы сводят послойно для достижения наилучших функциональных и эстетических результатов.

4. Заднебоковая торакотомия:
• Если разрез будет выполнен слишком низко или слишком высоко, обзор будет плохим.
• Надрез кожи над лопаткой обусловливает плохие эстетические результаты. Разрез должен располагаться на 1—2 пальца ниже верхушки лопатки.
• Если не сводить разделенные мышцы по слоям, могут возникнуть функциональные и эстетические проблемы.

- Вернуться в раздел "Травматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.8.2022