Повреждение глазницы при травме глаза. Диагностика, лечение
КТ глазницы существенно для лечения пациентов с возможными повреждениями глазницы. Когда в глазнице находится инородное тело, его следует удалить, если это можно сделать с минимально возможными негативными последствиями. Маленькие неактивные инородные тела глазницы (такие как ружейная дробь) можно оставить на месте, если они не вызывают проблем для зрения и функции, чтобы избежать рисков, связанных с доступом в задние отделы глазницы.
Острый травматический каротидо-кавернозный свищ, как правило, имеет большой кровоток, и обычно требует консультации и вмешательства нейрорадиолога или нейрохирурга. При травме глазницы в глазодвигательных мышцах могут образоваться гематомы, мышцы могут быть надорваны/оторваны с последующим развитием ограничивающего фиброза.
Ретробульбарное кровоизлияние при травме глазницы. Ретробульбарное кровоизлияние проявляется болью, проптозом и геморрагическим пропитыванием (кровяной хемоз). В таких ситуациях нужно отслеживать остроту зрения, функцию зрачка и внутриглазное давление; для подтверждения диагноза показано КТ глазницы. Для декомпрессии глазницы и обеспечения возможности смещения глазного яблока кпереди показана экстренная кантотомия, а при необходимости и кантолизис (верхний и нижний), если функция зрачка указывает на сдавление нейросетчатки (например, пульсация артерий сетчатки) или при невозможности медикаментозного снижения внутриглазного давления. Когда вышеупомянутые нарушения очевидны, не ненужно задерживать кантотомию до получения результатов КТ. После операции показано тщательное наблюдение.
Гидродинамический перелом дна глазницы. Переломы глазниц часты у пациентов с тяжелой травмой лица. Эти переломы могут быть множественными, обычно вовлекая медиальную или нижнюю стенку глазницы, часто с сохранением ее края, и могут также включать другие структуры лица. Это классический результат закрытого повреждения глазницы объектом, размер которого больше диаметра костного края глазницы.
Приложенная сила может вызвать острое повышение внутиглазничного давления, и последующая декомпрессия происходит чаще всего через очень тонкое дно глазницы или медиально расположенную глазничную пластинку (гидравлическая теория). Разрывной перелом может осложниться выбуханием глазничного жира и/или глазодвигательной мышцы в верхнечелюстную пазуху или, реже, в решетчатую пазуху. Результатом ущемления мышцы и/или ушиба или дисфункции черепного нерва может быть диплопия. Признаки, указывающие на разрывной перелом глазницы, следующие: субконъюнктовальная гематома, окологлазничный кровоподтек, крепитация, эмфизема глазницы, энофтальм, ограничение функции или парез глазодвигательной мышцы и гипестезия в зоне инервации подглазничного нерва (щека).
Диагноз перелома глазницы основывается преимущественно на результатах рентгенологического обследования. Хотя простые рентгенограммы способны достаточно хорошо показать большинство переломов глазницы, методом выбора является КТ с высоким разрешением. Для оптимальной диагностики рекомендуются осевые и венечные срезы с толщиной меньше или равной 1,0 мм через всю глазницу, зрительный канал и кавернозный синус. Для обнаружения тонких линий перелома особенно эффективно сканирование в режиме костного окна.
Показания к хирургическому лечению с использованием глазничного имплантата могут включать энофтальм больше 2 мм, диплопию при пристальном взгляде вперед или вниз (чтение), перелом более 50% дна глазницы и ущемление глазодвигательной мышцы. Решение об операции принимают с осторожностью, так как хирургические осложнения могут быть существенными. Сначала нужно обратить внимание на важные внутриглазные повреждения. Так как у большинства пациентов с переломами глазницы имеется выраженный сопутствующий отек мягких тканей, подавляющее большинство хирургов-офтальмологов рекомендует наблюдение в течение не менее семи дней, за время которого большая часть отека пройдет.
Немедленная операция может быть показана при тяжелых переломах вершины глазницы, переломах, сопровождающихся утечкой спинномозговой жидкости, при наличии неразрешающегося окулокардиального рефлекса и раннего энофтальма или опущения глазного яблока с асимметрией лица. У детей изолированные переломы дна часто проявляются «люком» со значительным ущемлением мышцы и обычно сопровождаются упорной тошнотой и рвотой. Исследования показали хорошие исходы при ранней (< 3 дней после травмы) операции с быстрым прекращением диплопии, тошноты, рвоты и брадикардии.
Показания к отсроченному (одна-две недели после травмы) хирургическому восстановлению изолированного перелома стенки глазницы включают следующее: упорная диплопия при пристальном взгляде вперед, сочетающаяся с положительным тестом на принудительные движения глазного яблока, и очевидный пролапс мягких тканей глазницы при КТ; энофтальм больше 2 мм; и большие переломы с разрушением более 50% дна глазницы, которые могут привести к позднему энофтальму или опущению глазного яблока. Задержанная больше чем на две недели хирургическая коррекция может ухудшить исходы. В некоторых центрах используются оральные стероиды и антибиотики. Выбор такого лечения зависит от наличия предшествующего заболевания пазухи или возможного вовлечения свода черепа.
Разрывы век можно разделить на три группы, не затрагивающие край, затрагивающие край века и затрагивающие канальцевую систему. Поверхностные разрывы, не затрагивающие край, можно закрыть первичным швом без консультации узкого специалиста (если не выступает жировая клетчатка). Разрывы края века требуют особого внимания для обеспечения правильного сопоставления. Разрывы края века медиальнее выходного отверстия слезного протока затрагивают канальцы и должны закрываться в операционной под микроскопом.
Обнаруживаются проксимальные и дистальный концы канальцев, система дренирования слезы стентируется силиконовыми трубочками, чтобы сохранить проходимость в раннем послеоперационном периоде, эпителий канальцев сопоставляется викриловой нитью 7-0, а затем ушивается разрыв. Неспособность диагностировать и восстановить разрывы канальцев может привести к патологическому переливу слезы на щеку (эпифоре).
