а) Основные показания:
• Опухоли
• Воспалительные процессы

Передний доступ считается стандартным для проксимальной и средней частей диафиза. Остеосинтез пластинами на передней стороне не столь точен, как на дорсальной из-за формы плеча. Установка пластины, как правило, возможна с латеральной стороны, причем следует отделять места прикрепления дельтовидной и плечевой мышц.

б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к плечевой кости. Пациент лежит на спине с подушкой под плечом с приведенным плечом. При необходимости плечо можно отвести и уложить на шине. Разрез кожи начинается дистальнее вершины клювовидного отростка, проходит дистально вдоль дельтовидно-грудной борозды и латеральнее двуглавой мышцы, заканчиваясь посредине на уровне локтевого сгиба.

После рассечения подкожного слоя фасция рассекается из проксимального в дистальном направлении над дельтовидно-грудной бороздой и латеральнее двуглавой мышцы. Дельтовидную мышцу и головную вену отводят в латеральном напрвлении.

Определяется место прикрепления большой грудной мышцы. Для обзорного выделения плеча целесообразно временное пересечение сухожилия большой грудной мышцы. После наложения удерживающих нитей сухожилие можно пересечь желобоватым зондом или изогнутым зажимом. Но отделение сухожилия не обязательно, можно выделить плечевую кость и латеральнее места прикрепления сухожилия.

в) Выделение плеча спереди. При медиальном отведении двуглавой мышцы выделяется расположенная под ней плечевая мышца. Ее рассекают продольно до кости примерно на ширину пальца латеральнее середины, при этом кончик скальпеля нацеливается на середину тела плечевой кости (иннервация медиальной порции плечевой мышцы мышечно-кожным нервом, иннервация латеральной части этой мышцы лучевым нервом!). Рассечение с использованием диатермии нецелесообразно из-за непосредственной близости лучевого нерва.

Для открытия плечевой кости более дистально рекомендуется сгибание в локтевом суставе, при этом напрягается плечевая мышца. При диссекции плеча на латеральной стороне кости дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы устанавливают не ретрактор Хомана, а крючок Лангенбека, чтобы не повредить лучевой нерв. При необходимости из этого доступа можно открыть спереди капсулу плечевого сустава (см. передний доступ к плечевому суставу).

г) Выделение сосудисто-нервного пучка. При необходимости выделения сосудисто-нервного пучка в борозде двуглавой мышцы фасция тупо открывается ножницами медиальнее короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы над сосудисто-нервным пучком. Давление, оказываемое крючком Лангенбека на клювовидно-плечевую и двуглавую мышцы, не должно быть слишком сильным, чтобы не повредить мышечно-кожный нерв. При необходимости можно приподнять и пересечь наиболее поверхностно проходящий срединный нерв.

Под ним расположены плечевая артерия и вена, а в самой глубине локтевой нерв. Лучевой нерв может быть выделен и в верхней части раны.

д) Выделение лучевого нерва. При необходимости выделения лучевого нерва это можно выполнять по Henry на ширину пальца дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы путем разведения плечевой мышцы в продольном направлении. Между волокнами трехглавой мышцы в глубине виден лучевой нерв.

е) Анатомия. На рисунке ниже показано прохождение кожно-мышечного нерва и его связь с двуглавой, клювовидно-плечевой и плечевой мышцами.

Обратите внимание на прохождение плечевой артерии вместе с срединным нервом, глубокой артерией плеча с лучевым нервом и верхней локтевой коллатеральной артерии с локтевым нервом за медиальной межмышечной перегородкой.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Читайте далее "Техника латерального доступа к плечевой кости"