Оценка состояния связочного аппарата коленного сустава
а) Оценка передней крестообразной связки:
1. Тест Лахмана:
• Наиболее чувствительный и специфичный тест, используемый для оценки недостаточности передней крестообразной связки (ПКС)
• Переднее смещение большеберцовой кости в положении сгибания 20-30°, выявляемое при передней тракции большеберцовой кости относительно стабилизированного бедра (рис. 9)
• 1 степень (1-5 мм), 2 степень (6-10 мм), 3 степень (>10 мм)
2. Тест переднего выдвижного ящика:
• Переднее смещение большеберцовой кости в положении сгибания 90° (рис. 10)
3. Тест переднего подвывиха (pivot shift):
• Сложность выполнения в свежих случаях
• В положении полного разгибания и аксиальной нагрузки осуществляется внутренняя ротация большеберцовой кости и ее вальгусное отклонение: при положительном тесте возникает подвывих большеберцовой кости кпереди, который устраняется при медленном сгибании до 30° (рис. 11)
• Классификация Jakob: 1 степень (скольжение), 2 степень (щелчок), 3 степень (блокирование)
б) Оценка задней крестообразной связки:
1. Тест заднего выдвижного ящика:
• Наиболее чувствительный тест, используемый для диагностики повреждений ЗКС
• Оценивается по величине офсета переднемедиального края большеберцовой кости относительно внутреннего мыщелка бедра в положении сгибания 90° при попытке сместить голень кзади (рис. 12).
• Перед проведением теста необходимо добиться нормального положения большеберцовой кости относительно мыщелка бедра
• 1 степень (заднее смещение 1-5 мм с сохранением переднего офсета), 2 степень (заднее смещение 5-10 мм с исчезновением переднего офсета), 3 степень (заднее смещение >10 мм с появлением отрицательного офсета)
• При внутренней ротации большеберцовой кости заднее смещение большеберцовой кости должно уменьшаться, за исключением случаев сочетанного повреждения ПКС
2. Симптом заднего провисания:
• Сравнение с противоположной стороной
• Оценка симптома в положении полного разгибания и сгибания 90° (рис. 13).
• Оценка симптома в положении внутренней и наружной ротации большеберцовой кости
3. Тест активного сокращения четырехглавой мышцы:
• Активное сокращение четырехглавой мышцы бедра в положении 90° при стабилизированной стопе
• Переднее смещение большеберцовой кости или восстановление ее нормального положения свидетельствует о недостаточности ЗКС
в) Заднемедиальный (МКС) и заднелатеральный (ЛКС) угол:
1. Вальгус стресс-тест:
• Вальгус стресс в положении 0° (рис. 14, А)
• Вальгус стресс в положении 30° для изолированной оценки состояния МКС (рис. 14, Б)
2. Варус стресс-тест:
• Варус стресс в положении 0° (рис. 15, А)
• Варус стресс в положении 30° для изолированной оценки ЛКС (рис. 15, Б)
3. Тест наружной ротации (циферблатный тест):
• Может выполняться в положении на спине или на животе
• Увеличение наружной ротации (>10-15°) оценивается в положении 30° (рис. 16, А) и 90° (рис. 16, Б) и сравнивается с противоположной стороной.
• Положительный тест может свидетельствовать как об изолированном, так и о комбинированном медиальном повреждении коленного сустава
4. Обратный тест переднего подвывиха (обратный pivot shift):
• В положении сгибания 90° и наружной ротации к коленному суставу прикладывается вальгусная и аксиальная нагрузка
• При медленном разгибании коленного сустава большеберцовая кость смещается кпереди, восстанавливая свое нормальное положение, или появляется передний подвывих
• Обязательно сравнение с противоположной стороной (дифференциальный диагноз повреждения ЗКС и физиологической гипермобильности сустава)
5. Инструментальные тесты:
• КТ-1000 или КТ-2000 (Medmetric, San Diego, СА, USA) для диагностики переднезадней нестабильности коленного сустава:
- Стресс-тестирование в положении 30°, позволяет объективно оценить переднюю нестабильность коленного сустава (рис. 17)
- О нестабильности можно говорить при разнице между больной и здоровой ногой >3 мм
• SE2000 TELOS (Telos Medical Devices, Friedberg, Germany):
- Позволяет количественно оценить нестабильность коленного сустава во фронтальной плоскости