Операция сухожильного шва производится в операционной при соблюдении правил асептики, в следующем порядке:
1. Больному с повреждением сухожилий при поступлении в стационар сразу же вводится пенициллин и стрептомицин.
2. Очистка кожи от видимых на глаз загрязнений, бритье волос, мышье окружности раны (при закрытии последней) производится в предоперационной.
Только после этого больной может переводиться в операционную, где кожа кисти промывается раствором стерогенола или гексахлорофена. (Применение йода при операции сухожильного шва ни в коем случае не является целесообразным.)
3. Производится обезболивание, как правило, блокада плечевого сплетения.
4. При наступлении анестезии рука обескровливается.
5. После иссечения краев раны следует сменить перчатки и инструменты.
6. Наиболее важный момент операции: проходящие рядом с сухожилием сосуды и нервы отстраняются крючками.
Поврежденные тонкие ладонные и пальцевые нервы после наложения сухожильного шва также сшиваются. Культи сухожилий и нервов перед наложением шва иссекаются бритвой. Поврежденное сухожилие удерживается при помощи москитных пеанов, при этом захватываются только концы сухожилия.
Для растягивания краев раны применяются тонкие крючки, пинцетами пользоваться при этом не рекомендуется, для защиты тканей от высыхания рана опрыскивается физиологическим раствором.
Расхождение концов разорванного сухожилия затрудняет наложение сухожильного шва. При перерезке сухожилия сгибателей в ране, как правило, обнаруживается только один конец перерезанного сухожилия: дистальный — если травма произошла при выпрямленном положении пальца, проксимальный - если палец находился в согнутом положении. Дистальный конец выводится в рану при сильном сгибании пальца, а проксимальный - при оказании давления на мускулатуру с одновременным сгибанием кисти.
Способ Ленгенхагера для отыскания проксимального конца сухожилия основывается на законе «reciprocal innervation» (Шеррингтон), из которого следует, что если палец, находящийся в положении сгибания, активно разгибается, то перерезанное сухожилие вследствие расслабления сгибателя может появиться в ране. Если приведенные способы не увенчаются успехом, то проводится новый разрез на ладони или в области запястья для отыскания центрального конца сухожилия.
С вариантами сухожильных швов на кисти вы можете ознакомиться в статьях:
А - фиксация кисти и пальцев на деревянной шине в вытянутом положении является серьезной ошибкой
Б - допустимое положение кисти при иммобилизации в тех случаях, когда после операции требуется удержать ее в вытянутом положении
В - иммобилизация кисти в положении ладонного сгибания при наличии вынужденных обстоятельств
Г - неправильный способ фиксации кисти в сгибательном положении
Иммобилизация кисти после наложения сухожильного шва
Фиксация кисти после наложения шва на сухожилие разгибателей производится в выпрямленном, а после шва сухожилий сгибателей — в согнутом положении. В случае перерезки сухожилий разгибателей следует фиксировать и неповрежденные трехчленные пальцы, так как сухожилия разгибателей пальцев связаны друг с другом с помощью juncturae tendinum.
Иммобилизация пальцев при повреждении сухожилий сгибателей является более трудной задачей, так как мышечная сила сгибателей в 6—7 раз больше, чем сила разгибателей.
Функциональное лечение. Мезон и Буннелл считают, что продолжительная иммобилизация уменьшает возможность возникновения сращений. Поэтому функциональное лечение рекомендуется только после трехнедельной иммобилизации. Часть авторов для профилактики образования спаек предлагают ранние движения, а отдельные (Нерви, Майер-Глейс) начинают движения кистью непосредственно после операции. Мы придерживаемся указания Сайлера: при первичном заживлении кожной раны снимаем швы на 12-й день, начинаем осторожные активные движения при сохранении иммобилизации до 21 дня.
Функциональное лечение в полной мере начинается через 3 недели после операции. В случае вторичного заживления раны иммобилизация продолжается до окончания инфекционного процесса. Гимнастика пальцев до 28 дня проводится под контролем хирурга. Болезненные и вредные пассивные упражнения, — соответственно учению Павлова, -исключаются. Движения свободных от повязки суставов (например плечевой сустав) разрешаются с первого дня.
Результаты сухожильного шва, согласно У. Уайту, оцениваются нами следующим образом:
Отлично: способность полного разгибания пальца. Выполнение сочетанного сгибания до 200°. И, наконец, расстояние кончика пальца от дистальной ладонной борозды 1,3 см.
Хорошо: разгибание пальца на 30° меньше, чем полное выпрямление. Сочетанное сгибание 180°. Кончик пальца не доходит до дистальной ладонной борозды на 2,5 см.
Удовлетворительно: разгибание пальца на 40° меньше, чем при полном выпрямлении. Сочетанное сгибание 150°. Расстояние между кончиком пальца и дистальной ладонной бороздой 3,75 см.
Плохо: если амплитуда движений пальца меньше, чем при удовлетворительном результате.
Эта оценка основана на данных сочетанного сгибания пальцев, разгибания их, кроме того, на измерении расстояния между кончиком пальца и дистальной ладонной бороздой, обусловленного недостаточностью сгибания и разгибания.
Движение большого пальца не может быть оценено этими критериями. Вместо этого сгибание его сравнивается с данными сгибания нормального пальца в межфаланговых суставах и результаты выражаются в процентах. Результат отличный, если движение в 70% или больше, хороший — до 60—70%, удовлетворительный — 40—60% и плохой — при наличии движения в 40%.
