Причины патологической круглой спины у ребенка и тактика при ней
Патологическая круглая спина:
• Жалобы: патологическая круглая спина.
• Обследование: на уровне грудного отдела имеется искривление позвоночника с выраженной выпуклостью кзади. Нормальная кривизна с выпуклостью называется кифозом. Усиление кифоза описывается термином гиперкифоз.
При клиническом осмотре неструктурные задние искривления легко отличить от структурных. Пациента осматривают сбоку, его просят выпрямиться, отвести назад плечи и приподнять подбородок. Пациент с ярко выраженной круглой спиной, развившейся на фоне осаночной деформации, может самостоятельно осуществить коррекцию в положении стоя. Затем пациента просят наклониться вперед (осмотр сбоку, тест с наклоном вперёд).
Для осаночной деформации характерен симметричный контур позвоночника (рис. 1). Затем ребенка укладывают на смотровую кушетку лицом вниз и просят оторвать от стола голову, грудную клетку и ноги. При осаночной деформации перераз-гибание спины приведет к исчезновению кифоза (рис. 2). Маленьких детей во время осмотра лучше всего укладывать на живот и выпрямлять им спину путем подъема головы и ног.
Рисунок 1. (а) Грудной гиперкифоз. (b) Неструктурный гиперкифоз. При выполнении теста с наклоном вперёд определяется плавный контур позвоночника. (c) Структурный гиперкифоз. При наклоне вперёд визуализируется угловая деформация позвоночника на вершине кифоза
Рисунок 2. При отрыве головы, грудной клетки и ног от смотровой кушетки позвоночник разгибается и гиперкифоз при неструктурной деформации исчезает
При структурном гиперкифозе после выполнения пациентом вышеописанных тестов активная коррекция невозможна. При наклоне вперед (осмотр сбоку) становится заметным изгиб контура позвоночника.
1. Гиперкифоз. Мы говорим о гиперкифозе, когда величина грудного кифоза превышает 50°.
Неструктурный гиперкифоз. При неструктурном гиперкифозе во время выполнения теста с наклоном вперёд определяется плавный контур позвоночника.
2. Осаночный гиперкифоз. Чаще всего развивается у девочек пубертатного возраста в начале периода увеличения грудных желёз. Пациенты могут выражать серьёзную обеспокоенность подобным состоянием. Кроме того, некоторые юноши и девушки считают себя слишком высокими. Нарушение осанки поддается активной коррекции. При тесте с наклоном вперёд визуализируется нормальный контур позвоночника. По завершении периода полового созревания гиперкифоз, как правило, исчезает самостоятельно.
3. Врождённый гиперкифоз может развиваться вследствие двух причин: отсутствия части тела позвонка и нарушения сегментации передних отделов позвонков (рис. 3). В тяжёлых случаях деформация выявляется уже при рождении. Менее выраженные деформации выявляются обычно позднее. Такие аномалии никогда не исчезают самостоятельно и прогрессируют до завершения роста. Возможно развитие сдавления спинного мозга, вызывающего неврологические симптомы, особенно если аномалии расположены на уровне грудного отдела позвоночника.
Рисунок 3. Структурный гиперкифоз может развиваться на фоне врожденных аномалий позвоночника. (а) Спереди отсутствует часть тела позвонка. (b) Передние отделы тел позвонков не сегментированы. Рост задних отделов продолжается, но передние не изменяются, что приводит к структурному гиперкифозу
4. Болезнь Шойермана (Scheuermann) представляет собой довольно распространенную деформацию с частотой встречаемости от 4 до 8%. Деформация одинаково часто развивается у мальчиков и девочек и выявляется обычно в возрасте от 12 до 15 лет. При осмотре определяется выстояние вперед плечевых суставов (протракция) (рис. 4).
Рисунок 4. (а) Мальчик 14 лет с болезнью Шойермана. Типичным признаком является выстояние вперед плечевых суставов. (b) В дополнение к передней ангуляции контура позвоночника, при выполнении теста с наклоном вперёд пациент обычно не может коснуться пальцами пола по причине укорочения мышц задней поверхности бедра
В дополнение к передней ангуляции контура позвоночника, при выполнении теста с наклоном вперёд, пациент обычно не может коснуться пальцами пола вследствие укорочения мышц задней поверхности бедра. Причина развития болезни Шойермана неизвестна. При рентгенографии визуализируется неравномерность передних отделов нескольких сопряженных позвонков на уровне замыкательных пластинок. По мере прогрессирования заболевания позвонки приобретают клиновидную форму (рис. 5).
Рисунок 5. (а) Для начальной стадии болезни Шойермана характерна неравномерность позвонков по внутренней стороне на уровне замыкательных пластинок (апофизарное нарушение роста). (b) При отсутствии лечения тела позвонков становятся клиновидными
К общим признакам болезни Шойермана также относятся: увеличение грудного кифоза с последовательным вовлечением не менее 3 позвонков, каждый из которых имеет кифотический угол 5° или более. Вершина гиперкифоза чаще всего локализуется на уровне T9. В 30 % случаев также присутствует небольшая сколиотическая деформация. Дети иногда жалуются на боль в спине, которая исчезает по достижении взрослого возраста. Боль характерна лишь для очень небольшого количества случаев.
5. Идиопатический гиперкифоз. У подростков гиперкифоз может проявляться без рентгенографических признаков болезни Шойермана. Обычно это семейная форма.
• Дополнительное обследование: при структурном гиперкифозе необходимо выполнить рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в переднезадней и боковой проекциях и всего позвоночника в боковой проекции. При врожденном гиперкифозе дополнительно необходимо выполнить КТ и МРТ исследования. Угол кифоза можно определить по рентгенограммам в боковой проекции по методу Кобба. Угол грудного кифоза в норме колеблется от 20 до 50°.
О гиперкифозе говорят, когда угол превышает 50° (рис. 6). На ранней стадии болезни Шойермана имеется лишь неравномерность передних отделов замыкательных пластинок и усиление грудного кифоза. На более продвинутой стадии заболевания позвонки также приобретают клиновидную форму, где высота передних отделов тел позвонков меньше, чем высота задних. Кроме того, может наблюдаться сужение межпозвонкового пространства с вертикальным грыжевым выпячиванием диска (грыжа Шморля [Schmorl]).
Рисунок 6. Угол грудного кифоза (отмечено звёздочкой) можно определить по методу Кобба. В норме он составляет 20-50°. Когда угол превышает 50° мы говорим о гиперкифозе. В данном случае угол кифоза составляет 65°
Грудной гиперкифоз при скелетной дисплазии, такой как сипондилоэпи-физарная дисплазия, и мукополисахаридоз, например болезнь Моркио, часто сопровождаются сколиотическим компонентом.
Сколиоз имеется в 30% случаев болезни Шойермана. Заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана, несовершенный остеогенез', синдром Элерса—Данло, часто характеризуются наличием сколиотической деформации и гиперлордозом (табл. 4). Искривления позвоночника, которые являются частью более широкого заболевания, почти всегда имеют прогрессирующий характер.
• Первичная медицинская помощь: ребенка с осаночной деформацией необходимо научить держать ровно спину. Детский физиотерапевт также может порекомендовать комплекс упражнений. Подобная деформация не является показанием для лечения гипсовым корсетом, ортезом или мышечным стимулятором. Важно, чтобы врач сумел отличить осаночный гиперкифоз от структурного.
• Когда направлять: пациентов со структурным гиперкифозом необходимо направлять к специалисту
• Специализированное лечение:
1. Врождённый гиперкифоз. Упражнения и корсетотерапия неэффективны. Необходимо оперативное лечение. Следует выполнять задний спондилодез в комбинации, если потребуется, с передним спондилодезом по ходу деформации на как можно более коротком промежутке. При наличии неврологических проявлений показана передняя декомпрессия.
2. Болезнь Шойермана (Scheuermann). Лечебная физкультура при этом виде гиперкифоза не способствует уменьшению деформации. Для предотвращения прогрессирования деформации требуется лечение ортезом. В случаях, когда вершина деформации располагается выше уровня Т8, рекомендуется ношение корсета Милуоки (см. рис. ниже). При более низких деформациях применяется грудо-пояснично-крестцовый корсет с опорной планкой на грудине (рис. 7). Корсет необходимо носить в течение 22—23 часов в сутки, но снимать на время занятий спортом.
Когда вершина деформации находится выше уровня Т8, необходимо расширить ортез до подбородка. В этом случае применяется корсет типа «Милуоки» (Milwaukee)
Лечение продолжается до завершения роста пациента. Хирургическое лечение рекомендуется в исключительных случаях, когда величина деформации превышает 80°.
3. Идиопатический гиперкифоз. Лечение также осуществляется с помощью корсета.
