Боковое искривление позвоночника:

• Жалобы: искривление позвоночника.

• Обследование: при обследовании выявляется боковое искривление позвоночника с наличием одной или двух дуг.

Попросите пациента наклониться вперед до горизонтального положения корпуса со свободно свисающими руками и кистями, обращенными друг к другу (тест с наклоном вперёд). Деформация является неструктурным сколиозом, если боковое искривление исчезает, а горб отсутствует. При структурном сколиозе деформация во время теста с наклоном вперёд сохраняется, а горб становится более заметным (рис. 1).

• Дифференциальная диагностика:

1. Неструктурный сколиоз:
- Сколиотическая осанка
- Компенсаторный сколиоз

2. Структурный сколиоз:
- Врожденный сколиоз
- Идиопатический сколиоз:
- Инфантильный идиопатический сколиоз
- Ювенильный идиопатический сколиоз
- Подростковый идиопатический сколиоз

• Пояснение:

1. Сколиоз. Во фронтальной плоскости, в переднезадней проекции позвоночник имеет вид прямой линии. При наличии бокового искривления, не превышающего 10° при измерении по Коббу (Cobb) (рис. 2), мы говорим о физиологической асимметрии. При сколиозе имеется одна или две дуги бокового искривления позвоночника с углом деформации по Коббу более 10°.

Неструктурный сколиоз. Во время выполнения теста с наклоном вперёд горб не определяется. Проявлениями неструктурного сколиоза служат сколиотическая осанка и компенсаторный сколиоз.

2. Сколиотическая осанка. Выявляется, как правило, в конце первого десятилетия жизни. Обычно характеризуется небольшим левосторонним искривлением в грудном отделе позвоночника. Деформация исчезает в положении лежа и поддаётся активной коррекции стоя. При тесте с наклоном вперёд горб отсутствует, а боковое искривление исчезает полностью (рис. 3). Такое искривление никогда не становится структурным и исчезает самостоятельно в процессе роста ребенка.

3. Компенсаторный сколиоз. Разница в длине ног приводит к компенсаторному сколиозу только в положении стоя. Выпуклая часть располагается на стороне укорочения. Торсионный компонент здесь отсутствует. Деформация исчезает в положении сидя, лежа, после устранения разницы в длине ног, а также при выполнении теста с наклоном вперёд (рис. 4). Такое искривление также никогда не приобретает структурный характер.

Структурный сколиоз может быть врожденным, идиопатическим и нейромышечным.

4. Врожденный сколиоз. Такой тип сколиоза обусловлен аномалией позвоночника в виде полупозвонков и одностороннего нарушения сегментации позвонков* (рис. 5). В 75% таких случаев прогрессирование сколиотической деформации достигает 5° в год. В 14% случаев наблюдается незначительное прогрессирование и только у 11% пациентов деформация не прогрессирует (табл. 1). Деформация развивается обычно на уровне грудного отдела позвоночника. Во время клинического осмотра данный вид сколиоза нельзя отличить от прогрессирующего инфантильного или ювенильного идиопатического сколиоза (см. ниже). Рентгенография позволяет установить диагноз. У детей с врожденным сколиозом часто имеются другие аномалии (табл. 2).

К наиболее опасным из них относятся врожденные аномалии сердца (5—10 %) и мочеполовой системы (20%). В 10% случаев имеется спинальная дизрафия (табл. 2).

P.S. * Одностороннее нарушение сегментации позвонков — в вертебрологии такой вид нарушения сегментации позвонков называют «несегментированным стержнем».

5. Спинальная дизрафия представляет собой порок развития по ходу срединной линии спины. Наиболее распространенным из них является spina bifida. К спинальным дизрафиям также относятся: диастематомиелия (см. рис. 6), синдром фиксированного спинного мозга (рис. 7) и спинномозговая пояснично-крестцовая липома (рис. 8 и 9). В половине случаев при клиническом осмотре определяются признаки спинальной дизрафии. В нижней части спины, по средней линии, могут иметь место аномалии кожи, такие как избыточный рост волос (поясничный гипертрихоз), пигментированные или непигментированные невусы, пламенеющий невус, втяжение кожи в области крестца (рис. 10), свищевой ход или подкожная липома.

6. Spina bifida (латинское название расщепления остистого отростка). Это врожденный дефект, представляющий собой незаращение позвоночного канала. Выделяют три типа: spina bifida occulta, менингоцеле и миеломенингоцеле. Чаще всего аномалия имеет поясничное расположение. При клиническом осмотре пациента с spina bifida occulta патологические признаки не определяются либо ограничены кожными изменениями. При менингоцеле формируется киста с жидкостным содержимым в зоне расщепления остистого отростка. Миеломенингоцеле является наиболее тяжелой формой и ассоциируется с гидроцефалией, синдромом фиксированного спинного мозга, аномалиями нижних конечностей, нарушениями ходьбы и функции тазовых органов.

7. Диастематомиелия. При диастематомиелии (диастема в переводе с греческого означает промежуточное пространство) посередине позвоночного канала имеется костная, хрящевая или фиброзная перегородка (рис. 6). В результате натяжения спинного мозга, который фиксирован в позвоночном канале в области перегородки, у растущего ребенка появляется боль и прогрессируют неврологические симптомы в виде расстройства мочеиспускания, нарушения походки и деформации стоп.

8. Синдром фиксированного спинного мозга. Этот симптом может также описываться как фиксированный нижний конус спинного мозга. Нижний конусовидный конец спинного мозга обычно лежит на уровне L3 у новорождённых и на уровне L1 или L2 у взрослых (рис. 7). Дистальный конец конуса спинного мозга прикреплен к дистальному концу позвоночного канала посредством фиброзного пучка (терминальной нити). В процессе роста нижний конец спинного мозга не смещается вверх. Часто происходит фиксация конуса спинного мозга спайками, а терминальная нить необратимо укорачивается. По мере роста в результате натяжения спинного мозга неврологические симптомы прогрессируют.

9. Пояснично-крестцовая липома обычно отчетливо визуализируется в виде подкожного вздутия (рис. 8). Экстраспинальная и интраспинальная части липомы часто связаны между собой (рис. 9; 10).

10. VATER- или VACTERL-синдром. При врожденном сколиозе необходимо учитывать вероятность VACTERL* ассоциации (аномалии позвоночника, атрезия ануса, пороки сердца, трахео-пищеводный свищ, аномалии мочевыводящей системы, например в виде атрезии уретры и агенезии почек, и порок развития конечностей, например в виде аплазии лучевой кости).

P.S. * VACTERL: V — vertebral anomalies (аномалии позвоночника), А — anal atresia (атрезия ануса), С — cardiac anomalies (пороки сердца), Т & Е — tracheoesophageal fistula (трахео-пищеводный свищ), R — renal anomalies (аномалии почек), L — limb defects (пороки развития конечностей)

11. Идиопатический сколиоз. Причина развития этого типа сколиоза неизвестна. Искривление может характеризоваться одной или двумя (S-образный) дугами. Расположение и направление дуги бокового искривления со временем не меняется, однако по мере увеличения деформация может вовлекать в процесс новые позвонки. При одиночной дуге искривления обычно появляется компенсаторная, поддерживающая баланс, дуга. При утрате баланса нарушение соосности можно оценить с помощью перпендикулярной линии. Компенсаторная дуга не носит структурного характера, но со временем может его приобретать.

При идиопатическом сколиозе имеется поперечный торсионный компонент, дополняющий фронтальную деформацию. На уровне грудной клетки торсионная деформация проявляется выпячиванием рёбер на выпуклой стороне дуги, которое называют «рёберным горбом» (рис. 11). Торсия на уровне поясничного отдела позвоночника приводит к формированию одностороннего мышечного валика. Торсионный компонент деформации всегда присутствует при идиопатическом сколиозе. Классификация сколиоза учитывает уровень бокового искривления (рис. 12). Идиопатическим сколиозом страдают 2—3% детей, в особенности после 10 лет. Имеется выраженный наследственный компонент. Распространённость сколиоза среди родственников первой линии достигает 18%.

В классификации сколиоза выделяют три возрастные группы, поскольку заболевание может проявиться в разном возрасте:
• Инфантильный сколиоз: 0—3 года.
• Ювенильный сколиоз: 3—10 лет.
• Подростковый сколиоз: от 10 лет.

Некоторые учёные сомневаются в целесообразности выделения ювенильного сколиоза в отдельную группу, склоняясь к тому, что он может являться поздно диагностированным инфантильным или рано диагностированным подростковым типом заболевания. В последние годы эти типы были объединены в группы по принципу раннего и позднего начала. Ряд авторов устанавливают границу в возрасте 5 лет, объединяя таким образом ювенильный и подростковый сколиозы. Другие эксперты устанавливают границу в возрасте 8 лет, объединяя инфантильный и ювенильный сколиозы.

- Инфантильный идиопатический сколиоз (0—3 года). Встречается редко и составляет 1 % от всех типов сколиоза. Мальчики страдают чаще девочек (3:2). Боковая дуга направлена выпуклостью влево и имеет грудную локализацию (рис. 13). К сопутствующим аномалиям могут относиться асимметрия лица и черепа (плагиоцефалия), кривошея или дисплазия тазобедренного сустава. В 85% случаев искривление, к счастью, исчезает в течение первого года жизни. Спонтанного разрешения деформации, превышающей 35°, никогда не происходит. В 15 % случаев искривление сохраняется, что в результате приводит к тяжелой деформации (см. табл. 1). Важно проводить различие между непрогрессирующим и прогрессирующим инфантильным сколиозом.

Лучше всего это удаётся с помощью измерения разницы рёберно-позвоночных углов на вершине искривления (RVAD*, или угол Мета [Metha]) по рентгенограммам в переднезадней проекции. Слева и справа измеряются углы между позвоночником и рёбрами. Разница, превышающая 20°, в 90 % случаев указывает на прогрессирующий инфантильный сколиоз. В 10 % случаев разрешение деформации наступит самопроизвольно (рис. 14). В 90 % случаев деформация разрешится самостоятельно, если угол Мета не превышает 20°, а у оставшихся 10 % искривление будет прогрессировать. Для определения характера прогрессирования деформации у детей между 1 и 2 годами жизни целесообразно каждые 4 месяца проводить рентгенографическое обследование.

P.S. * RVAD: rib-vertebral angle difference — разница рёберно-позвоночных углов

- Ювенильный идиопатический сколиоз (3—10 лет). Составляет 10—20 % идиопатических сколиозов и одинаково часто встречается у девочек и мальчиков. Обычно он представляет собой правосторонний грудной сколиоз (рис. 15) либо деформацию с двойной кривизной: правосторонняя грудная и левосторонняя поясничная дуги. У девочек в возрасте между 6 и 10 годами деформация более выражена, чем у мальчиков. При наличии в этом возрасте левосторонней грудной дуги необходимо с помощью МРТ исключить интраспинальную аномалию. То же касается деформаций, превышающих 20°, поскольку у 25 % таких пациентов имеются другие патологические изменения позвоночника.

Подобная деформация никогда, в отличие от инфантильного сколиоза, не исчезает самопроизвольно. Ювенильные боковые искривления прогрессируют примерно в 90% случаев и требуют лечения, особенно в возрасте старше 10 лет (см. табл. 1) При разнице рёберно-позвоночных углов (RVAD), не превышающей 10° деформация обычно не прогрессирует. Для большинства прогрессирующих деформаций характерна разница рёберно-позвоночных углов (RVAD) более 10°. Это особенно относится к деформациям, вершина которых расположена между Т8—Т10 позвонками. Это также относится к случаям, когда на первой консультации угол превышает 45°, а величина грудного кифоза не превышает 20° (нормальным считается угол 25—50°).

Для контроля прогрессирования ювенильного идиопатического сколиоза рентгенографический контроль необходимо проводить каждые 4 месяца.

- Подростковый идиопатический сколиоз (после 10 лет). Наиболее распространенным является подростковый тип сколиоза. В возрастной группе между 10 и 15 годами у 2 % имеется боковое искривление от 10 до 20°, которое у девушек встречается вдвое чаще, чем у юношей. Деформация от 20 до 30° в этой возрастной группе встречается в 0,3—0,5 % с соотношением юноши : девушки 1 : 5. Деформация более 30° встречается у 0,1—0,3 % подростков, с соотношением юноши : девушки 1:10. Чаще всего встречается правостороннее искривление позвоночника на уровне грудного отдела (рис. 16), за которым следует комбинированная деформация с правосторонней грудной и левосторонней поясничной дугами и лево- или правосторонний поясничный сколиоз.

При наличии левостороннего искривления на грудном уровне в этом возрасте, необходимо с помощью МРТ исключить наличие интраспинальных изменений. Основной жалобой является не всегда наличие бокового искривления позвоночника, но возвышенное положение плеча и складка на вогнутой стороне деформации или более переднее расположение одной грудной железы относительно другой. Часто заметна асимметрия расстояний между руками и туловищем. Боковое искривление может не прогрессировать и в ряде случаев характеризуется стабильностью. Эмпирически следует, что чем больше деформация на момент обнаружения, тем более вероятно ее прогрессирование, особенно у детей 10 — 12 лет (табл. 3).

В среднем, если в возрасте от 10 до 15 лет деформация не превышает 20°, вероятность её прогрессирования составляет 20 %, а при деформации более 20° — 70%. Невозможно прогнозировать, в каком случае деформация останется стабильной, а в каком нет, однако вероятность прогрессирования грудных деформаций выше чем поясничных.

Деформации, не превышающие 30°, по завершению роста прогрессируют в течение жизни незначительно. Деформация, величина которой составляет от 30 до 50°, по завершению роста увеличивается на 10—15 %. Однако деформация более 50° увеличивается на фоне ранее произошедших дегенеративных изменений в межпозвонковых суставах и межпозвонковых дисках. На грудном уровне такое увеличение во взрослом возрасте может достигать 30°, а средняя величина прогрессирования составляет 10 в год. Деформации на уровне поясничного отдела позвоночника прогрессируют в меньшей степени, но для них характерен более выраженный болевой синдром по сравнению с грудными искривлениями.

Вероятность проблем со стороны позвоночника при деформации менее 50° не превышает таковую у людей без сколиоза. Сердечно-легочные изменения наступают только при деформации более 60—70°. Продолжительность жизни снижается только в случаях, когда величина деформации составляет 100° и более.

• Дополнительное обследование: при структурном сколиозе необходимо выполнить рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в переднезадней и боковой проекциях. Кроме того, необходимо выполнить рентгенографию всего позвоночника в переднезадней проекции. Помимо бокового искривления идиопатический сколиоз характеризуется также торсией позвоночника. Торсия определяется по расположению ножек дуг позвонков (рис. 17). При одинарных искривлениях может формироваться компенсаторная дуга. Рентгенография с боковым наклоном влево и вправо позволяет оценить мобильность дуги. Вторичная или компенсаторная дуга искривления стремится к полному выпрямлению (рис. 18). При врожденном сколиозе необходимо выполнить КТ- и МРТ-сканирование.

При инфантильном или ювенильном сколиозе определяют разницу рёберно-позвоночных углов (RVAD) (см. рис. 14). При наличии левостороннего грудного сколиоза у детей или подростков, для исключения интраспинальных нарушений, необходимо выполнять МРТ. Это же касается и ювенильного сколиоза с величиной деформации более 20° по Коббу.

• Первичная медицинская помощь: осаночное боковое искривление исправляется самостоятельно. При компенсаторном сколиозе, возникшем в результате разницы в длине ног до 1,5 см, может быть проведена коррекция с помощью стельки, и до 2 см — посредством полного поднятия стопы (о коррекции при более выраженной разнице в длине ног см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).

• Когда направлять: пациента с врожденным сколиозом необходимо направить к педиатру и ортопеду, специализирующемуся на хирургии позвоночника. В случае инфантильного сколиоза, сохраняющегося после 1 -го года, и ювенильного и подросткового сколиоза с величиной деформации 10° и более при измерении по методу Кобба, пациента следует направить к хирургу-ортопеду. Компенсаторный сколиоз, возникший в результате разницы в длине ног, превышающей 2 см, также является основанием для направления с целью решения вопроса о необходимости хирургической коррекции длины ног.

• Специализированное лечение:

1. Врожденный сколиоз. При прогрессирующем врожденном сколиозе как можно быстрее выполняется спондилодез в комбинации (по необходимости) с резекцией полупозвонка на уровне врожденной аномалии. При непрогрессирующем врожденном сколиозе, для контроля деформации, в течение нескольких лет осуществляется динамическое наблюдение с контрольным осмотром каждые 4 месяца.

2. Идиопатический сколиоз. При сколиозе с величиной бокового искривления от 10 до 20° опытным специалистом, для оценки прогрессирования искривления, осуществляется динамическое наблюдение с контрольным осмотром каждые 4 месяца. При наличии признаков увеличении деформации, а также при наличии сомнений необходимо выполнить контрольную рентгенографию.

- Инфантильный идиопатический сколиоз. При прогрессировании назначается лечение гипсовой повязкой или корсетом. В случае прогрессирующего увеличения деформации спондилодез не следует выполнять ранее 10 лет.

- Ювенильный идиопатический сколиоз. Обычно прогрессирует, особенно после 10 лет. Первым этапом является лечение корсетом. В большинстве случаев при этом виде сколиоза после 10 лет может выполняться спондилодез.

- Подростковый идиопатический сколиоз. Прогрессирование при подростковом идиопатическом сколиозе наступает обычно в раннем пубертатном периоде, когда появляется оволосение подмышек и лобка и развиваются вторичные половые признаки, такие как увеличение грудных желез и тестикул. Если прогрессирование превышает 5°, назначают ношение корсета на дневное и ночное время, предпочтительно в течение 23 часов в сутки. Контроль деформации и корсета осуществляется каждые 4 месяца. Такое лечение продолжается до завершения роста.

Рост девочек прекращается примерно в 14 лет, мальчиков в 16,5. Понять, когда прекратился рост, можно проводя измерения во время каждого осмотра. Если в течение двух последовательных периодов наблюдения рост не меняется у девочек в возрасте 12,5 лет и старше, а у мальчиков в возрасте 14,5 лет и старше, то для подтверждения прекращения роста можно выполнить рентгенографию кисти левой руки (рис. 19).

Другой метод заключается в оценке признака Риссера (Risser), где степень оссификации апофизов гребня подвздошной кости определяется по рентгенограмме (рис. 20). Лечение с помощью корсета необходимо начинать немедленно, если величина деформации, выявленной при первичном осмотре, составляет от 20 до 50°. Корсет не уменьшит угол деформации, но позволит предотвратить прогрессирование почти в 80 % случаев.

Наибольшее распространение получил грудо-пояснично-крестцовый корсет, или корсет типа «Бостон» (Boston) (рис. 21). Этот ортез эффективен при деформации, не превышающей 35°. Альтернативой ему является корсет типа «Триак» (Triac) (см. рис. 21). Оба корсета могут быть использованы, когда вершина деформации соответствует уровню Т8 или лежит дистальнее. Когда вершина деформации находится выше уровня Т8, как правило, нужно расширить ортез до подбородка. В этом случае применяется корсет типа «Милуоки» (Milwaukee) (рис. 22). Этот корсет, однако, плохо переносится пациентами.

Кроме того, определённые неудобства может доставлять нижнечелюстной компонент. К счастью, деформации с вершиной выше уровня Т8 встречаются редко. Корсет следует носить в течение 22—23 часов в сутки и снимать во время спортивных занятий.

Лечение фактически преследует косметическую цель, если величина деформации не превышает 50° по Коббу. Большая деформация вызывает болевые ощущения у пациента или станет причиной боли в будущем. При деформации более 50° рекомендуется выполнение спондилодеза по ходу деформации: у девочек предпочтительно после 12 лет, у мальчиков — после 14. Существует множество методов фиксации позвоночника как из заднего, так и из переднего доступов (рис. 23).

Спондилодез, независимо от метода, направлен на предотвращение прогрессирования и уменьшение деформации. Осложнения включают в себя: инфицирование, перелом и несостоятельность конструкций, а также формирование ложного сустава. В 5—15% случаев эти осложнения обусловливают повторное вмешательство. Наиболее грозным осложнением является необратимое повреждение спинного мозга, риск которого, однако, при использовании современных методик очень низкий (примерно 1 на 1000 операций).

- Также рекомендуем "Причины патологической круглой спины у ребенка и тактика при ней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.6.2023