МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Оперативные доступы
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Артроскопия плечевого сустава
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Техника артроскопического доступа к запястью и лучезапястному суставу

а) Основные показания:
• Повреждения треугольного диска
• Биопсия и синовэктомия
• Хондропластика

Артроскопический доступ к запястью и лучезапястному суставу
Положение пациента:
а Подвешивание за пальцы с противовесом на предплечье.
б Столик для руки со стерильной «башней» для артроскопии кисти (тракционная башня, Linvatec, Deutschland GmbH).

б) Положение пациента при артроскопии запястья и лучезапястного сустава. Пациент лежит на спине. Для расширения суставной щели необходимо постоянное вытяжение. Оно создается стерилизуемой «башней» для артроскопии кисти. Но тот же результат можно с меньшими затратами получить с помощью применяемого в любом случае при артроскопии плеча и локтя фиксатора для руки в комбинации с подвешиванием пальцев и противовесом для предплечья.

в) Пути доступа. Все доступы к лучезапястному суставу выполняются из тыльного и тыльно-локтевого направления, проходя близко к сухожилиям, нервам и сосудам. Следует разъяснить пациенту возможность повреждения чувствительных ветвей нервов с последующим развитием невром.

Артроскопический доступ к запястью и лучезапястному суставу
Доступы к запястью:
A. 3/4 порт (EPL/EDL)
Б. 1/2 порт (APL/ECR)
B. MCR порт (среднезапястный сустав, лучевой)
Г. STT порт (ладьевидно-трапецие-трапециевидный)
Д. MCU порт (среднезапястный сустав, локтевой)
Е. 6U порт (ECU/шиловидный отросток локтевой кости)
Ж. 6 R порт (EDM-ECU)
З. 4/5 порт (EDC/EDM)
И. DRU порт (EDC/EDM)
1-6 отделы сухожилий:
1. Сухожилия длинной отводящей большой палец мышцы и короткого разгибателя пальцев
2. Сухожилия длинного и короткого лучевого разгибателя запястья
3. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца
4. Сухожилия разгибателя пальцев и указательного пальца
5. Сухожилие разгибателя мизинца
6. Сухожилие локтевого разгибателя запястья
7. Поверхностная ветвь лучевого нерва
8. Лучевая артерия
9. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца
10. Тыльные пальцевые нервы
11. Сухожилие общего разгибателя пальцев
12. Сухожилие разгибателя мизинца
13. Сухожилие локтевого разгибателя запястья
14. Задняя межкостная артерия
15. Тыльная ветвь локтевого нерва
16. Трехгранная кость запястья
17. Полулунная кость
18. Ладьевидная кость

г) Разрез. Дезинфицируют кисть и предплечье. Закрепляют II, III и IV пальцы стерильными «ловушками», на предплечье поверх манжеты устанавливают противовес. Необходим вес от 2 кгс для некрупных легких пациентов до 5 кгс при развитой мускулатуре. Руку подвешивают. На рисунке ниже представлены костные и сухожильные ориентиры. В связи с необходимостью обескровливания плеча операция выполняется под региональной или общей анестезией.

Первую пункцию выполняют в месте 3/4 порта. Ассистент через соединительный шланг заполняет сустав 5-10 мл раствора Рингера. При поступлении жидкости происходит растяжение сустава, рука ротируется примерно на 10° и запястье переводится в положение легкого локтевого смещения, так что в итоге игла располагается более горизонтально. Раздувание дистальной части лучелоктевого сустава указывает на соединение между лучезапястным и дистальным лучелоктевым суставом в связи с дефектом в комплексе диска. Следует внимательно наблюдать за среднезапястным суставом во время инъекции.

Его заполнение является признаком девиации между лучезапястным и среднезапястным суставом. После раздувания сустава большой палец недоминирующей кисти снова укладывается на бугорок Листера и игла вытягивается с легким надавливанием на кончик.

Скальпелем № 11 выполняется разрез кожи. Скальпель следует держать так, чтобы край разреза шел в направлении пальцев пациента. Не рекомендуется движение скальпеля туда и обратно, чтобы избежать повреждений поверхности ладьевидной и полулунной костей. Как только острие пройдет примерно до половины, ощущение сопротивления исчезает.

Прочно удерживая скальпель, хирург большим пальцем оттягивает кожу в проксимальном направлении. Таким образом кожа подтягивается к лезвию и увеличивает разрез кожи без дальнейшего раскрытия капсулы сустава. Теперь происходит мощный выброс жидкости из сустава, и скальпель убирают. Большой палец хирурга неподвижен, иммобилизируя слои ткани. Малейшее движение вызывает эффект кулис и закрытие только что созданного доступа.

Вместо скальпеля вставляется гильза троакара с вставленным тупым обтуратором. При мягком надавливании гильза с обтуратором соскальзывает в суставную щель.

Артроскопический доступ к запястью и лучезапястному суставу
а - Ориентиры на запястье.
1. Сухожилие общего разгибателя пальцев (EDC)
2. III пястная кость
3. Сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья (ЕСВ)
4. Сухожилие локтевого разгибателя запястья (ECU)
5. Шиловидный отросток локтевой кости
6. Лучевой тыльный бугорок (Листера)
7. Тыльный край лучезапястного сустава
8. Шиловидный отросток лучевой кости
9. Борозда головчатой кости
10. Сухожилие длинного разгибателя большого пальца (EPL)
б - Пункция запястья через 3/4 порт.
Большой палец вначале прощупывает бугорок Листера, затем тыльный край суставной поверхности лучевой кости.
Пункционная игла (22G) вводится по направлению к суставной щели.
Если первая попытка неудачна, выполняют новый прокол в том же направлении на 2 мм проксимальнее или дистальнее.
Артроскопический доступ к запястью и лучезапястному суставу
Выполнение 3/4 порта и введение канюли:
а Рассечение скальпелем №11. Разрез кожи увеличивается при протягивании кожи у неподвижного скальпеля (вставка).
б Введение гильзы с тупым троакаром. Путь до капсулы сустава составляет всего 2 см (вставка).

д) Ушивание раны. Кожный шов, поверхностный (не внахлест).

е) Риски. Нельзя продвигать троакар слишком сильно, так как весь путь из тыльного в ладонном направлении на уровне 3/4 порта составляет лишь около 2 см и легко можно перфорировать суставную капсулу.

- Читайте далее "Техника доступа к ладони по Skoog"

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: