Техника доступа для эндоскопического рассечения карпального канала
а) Основные показания:
• Синдром карпального канала без дефицита моторики
Расположение разрезов кожи, намеченное направление рассечения удерживателя и вспомогательные линии для определения дистального разреза.
1. Проксимальный разрез
2. Дистальный разрез
3. Разрез удерживателя разгибателей (пунктирная линия)
4. Срединный нерв
5. Поверхностная ладонная дуга
б) Положение и разрез для эндоскопического рассечения карпального канала. Ниже описан метод Chow с двумя разрезами.
После наложения жгута кисть приводят в положение супинации и на уровне проксимальной сгибательной складки лучезапястного сустава с локтевой стороны сухожилия длинного ладонного нерва выполняется продольный разрез кожи длиной 1 см. Подкожный слой приподнимают, выделяют фасцию предплечья и затем рассекают маленьким кровоостанавливающим зажимом типа «москит».
С локтевой стороны срединного нерва зажим проводится в дистальном направлении под удерживатель сгибателей в карпальный канал. После этого лучезапястный сустав переразгибается примерно на 30° до подкожной пальпации верхушки зажима. В этом месте, обычно соответствующем точке пересечения линии от дистального предела отведенного большого пальца с одной стороны и расположенной между средним и безымянным пальцами прямой с другой стороны, выполняется примерно 15 мм разрез вдоль linea vitalis.
Зажим удаляется, и кисть укладывается на шину из пластика, удерживающую лучезапястный сустав в растяжении и одновременно фиксирующую кисть в этом положении.
Затем осторожно вводится снабженная прорезью канюля троакара из проксимального в дистальном направлении, при этом большой палец хирурга прижимает мягкие ткани с дистальной стороны, чтобы не повредить поверхностные структуры, прежде всего поверхностную артериальную дугу ладони.
С помощью маленького крючка для век можно поднять кожу и подкожный слой с дистальной стороны и проложить туннель от ладонного апоневроза до проксимального разреза зажимом «москит» или тонкими ножницами. Чтобы предотвратить повреждение ладонной ветви срединного нерва, рекомендуется выполнять эту подкожную диссекцию и на локтевой стороне сухожилия длинной ладонной мышцы. На рисунке ниже приведен схематический поперечный разрез карпального канала с учетом положения удерживателя сгибателей, срединного нерва и гильзы троакара для эндоскопического рассечения удерживателя.
После выполнения обоих разрезов руку закрепляют на специальной шине в гиперэкстензии и осторожно вдвигают троакар из проксимального направления в дистальном.
При этом хирург большим пальцем смещает мягкие ткани вниз.
а:
1. Поверхностная ладонная дуга 2. Срединный нерв
3. Локтевая артерия
4. Удерживатель сгибателей
б:
Анатомический поперечный срез карпального канала с учетом положения канюли троакара, срединного нерва и удерживателя разгибателей.
Шлица канюли троакара соответствует планируемому направлению разреза удерживателя сгибателей.
1. Срединный нерв
2. Ладонный апоневроз
3. Локтевая артерия
4. Локтевой нерв
5. Троакар
в) Рассечение удерживателя. Рассечение удерживателя выполняется под эндоскопическим контролем. При этом с проксимальной стороны вводят оптику и вначале осматривают нижнюю сторону удерживателя сгибателей. Типично наличие поперечных грубых волокнистых структур над точкой ввода троакара. Если они не видны, то оптическое устройство вынимают и с помощью диссектора смещают синовиальную мембрану над удерживателем до тех пор, пока не возникнет ощущение похожего на стиральную доску сопротивления поперечных волокнистых структур. Затем оптическое устройство вставляется обратно.
При этом троакар можно поворачивать вправо и влево, чтобы убедиться в отсутствии нервных структур в планируемом месте разреза.
После этого можно ввести из дистального направления антероградный скальпель. И здесь рекомендуется приподнять кожу и подкожный слой маленьким крючком для век, чтобы удостовериться, что кончик скальпеля рассекает не только удерживатель, но и ладонный апоневроз. Скальпель продвигается вплоть до проксимальной трети удерживателя, затем извлекается и из дистального направления вводится оптика. Из проксимального направления теперь можно пройти антероградным или ретроградным скальпелем и рассечь остаток удерживателя.
Вид через эндоскоп из проксимального в дистальном направлении.
Для рассечения удерживателя сгибателей скальпель провигается с дистальной стороны.
1. Поперечные волокна удерживателя сгибателей
2. Троакар
3. Антероградный скальпель
а Схема движения оптического устройства из проксимального направления и антероградного скальпеля в дистальном направлении.
1. Срединный нерв
2. Локтевая артерия
3. Локтевой нерв
4. Общие ладонные пальцевые нервы
б Оптическое устройство вводится в дистальном направлении, ретроградный скальпель проводят в проксимальном направлении до полного рассечения удерживателя.
1. Удерживатель разгибателей
2. Ретроградный скальпель
г) Ушивание раны. После промывания обоих разрезов каждый закрывают узловым швом. Жгут снимают только после наложения давящей повязки.
д) Риски. Описанный доступ обычно менее проблематичен, чем вмешательства с эндоскопическим контролем через порт. Тем не менее, возможны повреждения нервных структур, прежде всего при вариациях двигательного обеспечения тенара, например, подсвязочных, чрессвязочных или локтевых ответвлений двигательной ветви тенара. Кроме того, при высоком разделении срединного нерва существует риск повреждения общего ладонного пальцевого нерва. Поверхностная ладонная дуга также может повреждаться при слишком дистальном расположении разреза ладони.
Эти осложнения сводятся к минимуму путем указанного подкожного подъема кожи и подкожного слоя, однако полностью не исключены.
