Техника тыльного доступа к запястью и лучезапястному суставу
а) Основные показания:
• Синовэктомии сухожилий разгибателей и лучезапястного сустава
• Переломы дистальной части лучевой кости
• Переломы и вывихи запястья
• Артродез лучезапястного сустава
• Артропластика лучезапястного сустава
• Воспаление
Тыльный доступ к запястью (левая сторона), возможные варианты разреза.
б) Положение пациента и разрез для тыльного доступа к запястью. После наложения жгута предплечье приводят в положение пронации и укладывают на столе. Разрез выполняется по прямой или S-образно по тыльной стороне запястья. У пациентов с хроническим полиартритом предпочтительнее прямой разрез кожи. Подкожный слой рассекают и отделяют от подлежащей фасции.
При этом особое внимание уделяется лучевому и локтевому нервам. Фасцию предплечья и удерживатель разгибателей рассекают по прямой по IV сухожильному пространству. Сухожилия разгибателя пальцев смещают в локевую сторону. С локтевой стороны сухожилия длинного разгибателя пальцев и заднего межкостного нерва продольно вскрывают надкостницу и капсулу сустава над лучевой костью и лучезапястным суставом.
При необходимости выделения дистального ряда запястья рекомендуется дополнительный поперечный надрез капсулы лучезапястного сустава проксимальнее тыльной запястной ветви лучевой артерии. В этом случае удерживатель разгибателей далее рассекается в дорсальном направлении и выделяется поверхностная ветвь лучевого нерва.
Рассечение фасции предплечья и удерживателя разгибателей над IV сухожильным отделом.
1. Разгибатель пальцев кисти
2. Короткий разгибатель большого пальца
3. Длинная мышца, отводящая большой палец
4. Разгибатель IV пальца
5. Удерживатель разгибателей
Ретракция сухожилий сгибателей пальцев в локтевую сторону. Рассечение надкостницы и капсулы сустава по пунктирной линии. Рекомендуется выделение поверхностной ветви лучевого нерва.
1. Разгибатель пальцев кисти
2. Короткий разгибатель большого пальца
3. Длинная отводящая большой палец мышца
4. Длинный разгибатель большого пальца
5. Разгибатель V пальца
6. Тыльная запястная ветвь лучевой артерии
7. Задняя межкостная артерия
8. Задний межкостный нерв
9. Поверхностная ветвь лучевого нерва
в) Выделение лучезапястного сустава. Суставную капсулу и надкостницу отодвигают одним слоем радиально и в локтевую сторону, при этом арки II и III отделов сухожилий разгибателей смещаются радиально, а IV в локтевую сторону. При переломах надкостницу сохраняют.
Таким образом достигается выделение дистального метафиза лучевой кости с бугорком Листера (тыльный бугорок), полулунной костью, ладьевидной костью и проксимальной частью головчатой кости.
г) Расширение доступа. Допустимо расширение доступа в проксимальном и дистальном направлениях для выделения пястных костей.
Состояние после открытия капсулы лучезапястного сустава и поднадкостничного выделения дистального конца лучевой кости (не при переломах).
1. Разгибатель пальцев кисти
2. Длинный разгибатель большого пальца
3. Длинная отводящая большой палец мышца
4. Короткий разгибатель большого пальца
5. Короткий лучевой разгибатель запястья
6. Длинный лучевой разгибатель запястья
7. Лучевая кость
8. Дорсальный бугорок
9. Ладьевидная гость
10. Полулунная кость
11. Головчатая кость 12. Крючковидная кость запястья
13. Трехгранная кость запястья
14. Тыльная запястная ветвь лучевой артерии
15. Задняя межкостная артерия, вена
16. Задний межкостный нерв
д) Ушивание раны. Капсулу лучезапястного сустава и надкостницу, а также удерживатель разгибателей ушивают двумя слоями рассасывающимся шовным материалом.
