Техника ладонного доступа к запястью и лучезапястному суставу
а) Основные показания:
• Синдром карпального канала
• Синовит сухожилий сгибателей
• Переломы и вывихи костей запястья
• Воспаление
• Асептический некроз пястных костей
Ладонный доступ к лучезапястному суставу (левая сторона). Разрез кожи.
1. Linea vitalis
2. Linea stomachica
3. Linea cephalica
4. Linea mensalis
б) Положение пациента и разрез при ладонном доступе к запястью и лучезапястному суставу. После наложения жгута кисть укладывается на столе с предплечьем в положении пронации. Под тыльную сторону кисти кладется компресс. Разрез кожи выполняется ступенчато. Начинают с проксимальной стороны между сухожилиями локтевого сгибателя запястья и длинной ладонной мышцы, проходя поперек до середины дистальной борозды сгибателя лучезапястного сустава и затем на 1-2 мм к локтевой кости от linea vitalis в дистальном направлении до проксимальной борозды сгибателя ладони (linea cephalica).
Рассечение и диссекция в подкожном слое отчасти острые. Следует избегать повреждений ладонной ветви срединного нерва на лучевой стороне разреза. Фасция предплечья и ладонный апоневроз рассекаются по прямой в локтевую сторону от сухожилия длинной ладонной мышцы.
в) Выделение канала запястья. После рассечения фасции предплечья и ладонного апоневроза идентифицируют срединный нерв, поднимают и накладывают лигатуру. Удерживатель разгибателей под контролем зрения рассекают скальпелем между мышцами тенара и гипотенара. При этом особое внимание уделяется вариациям двигательных ветвей срединного нерва для тенара. Необходимо рассечь связку до поверхностной ладонной дуги.
После этого возможен осмотр срединного нерва и его двигательных ответвлений к тенару. Прямо под срединным нервом находятся поверхностные сухожилия сгибателей среднего и безымянного пальцев, а под ними указательного пальца и мизинца.
Рассечение фасции предплечья и ладонного апоневроза (пунктирная линия) с сохранением ладонной ветви срединного нерва.
1. Длинная ладонная мышца
2. Поверхностный сгибатель пальцев
3. Ладонный апоневроз
4. Ладонная ветвь срединного нерва
5. Linea cephalica
6. Linea mensaiis
Выделение срединного нерва и сухожилий сгибателей пальцев после рассечения удерживателя сгибателей.
1. Поверхностная головка короткого сгибателя большого пальца
2. Короткая мышца, отводящая большой палец
3. Поверхностный сгибатель пальцев
4. Длинный сгибатель большого пальца
5. Удерживатель мышц-сгибателей
6. Крючковидный отросток крючковидной кости
7. Поверхностная ладонная арка
8. Поверхностная ладонная ветвь лучевого нерва
9. Срединный нерв
10. Мышечные ветви
11. Общий ладонный пальцевой нерв I
12. Общая ладонная пальцевая артерия, нерв II
13. Общий ладонный пальцевой нерв III
Варианты двигательной иннервации тенара:
Тип I или внесвязочный (по Poisel).
Тип II или подсвязочный (по Poisel).
Тип III или проходящий через связки (по Poisel).
Тип IV или локтевое отхождение двигательной ветви тенара (по Mannerfelt и Hybinette)
1. Короткая мышца, отводящая большой палец
2. Поверхностная головка короткого сгибателя большого пальца
3. Общий ладонный пальцевой нерв I
4. Общая ладонная пальцевая артерия, нерв II
5. Общий ладонный пальцевой нерв III
6. Мышечная ветвь
7. Удерживатель мышц-сгибателей
г) Варианты двигательного обеспечения тенара. Согласно Poisel, различают три типа отхождения мышечной ветви тенара от срединного нерва:
• Тип I или внесвязочный, при котором мышечная ветвь отходит дистальнее удерживателя сгибателей из I общего пальцевого нерва и идет к мышцам тенара (46%).
• Тип II или подсвязочный, при котором мышечная ветвь отходит из I общего пальцевого нерва уже в канале запястья и самостоятельно проходит в канале до его дистального конца, чтобы пройти к мышцам большого пальца (31%).
• Тип III или проходящий через связки, при котором мышечная ветвь тенара также отходит в канале запястья, но проникает через удерживатель разгибателей и таким образом достигает мышц тенара (23%; тип I—III). Еще одним редко встречающимся вариантом является описанное Mannerfelt и Hybinette локтевое отхождение двигательной ветви тенара (тип IV).
д) Выделение запястья. Для выделения ладонной капсулы лучезапястного сустава сухожилия сгибателей пальцев поднимают в локтевую сторону, а длинное сухожилие сгибателя пальцев радиально (осторожно: срединный нерв). Капсулу лучезапястного сустава можно вскрыть по пунктирной линии. На капсульно-связочные структуры накладываются швы-держалки и они остро отделяются от лучевой, полулунной и головчатой костей. Можно установить маленькие крючки Хомана, для лучшего контроля при выделении дистальной поверхности лучевой кости, полулунной, ладьевидной и головчатой костей.
Ретракция сгибателя пальце в локтевую строну и открытие капсулы лучезапястного сустава.
1. Поверхностная головка короткого сгибателя большого пальца
2. Поверхностный и глубокий сгибатель пальцев
3. Длинный сгибатель пальцев
4. Головчатая кость
5. Полулунная кость
6. Лучевая связка запястья
7. Удерживатель сгибателей
8. Поверхностная ладонная дуга
9. Срединный нерв
10. Мышечная ветвь
11. Общий ладонный пальцевой нерв I
12. Общая ладонная пальцевая артерия, нерв II
13. Общий ладонный пальцевой нерв III
Выделение лучезапястного сустава и костей запястья со стороны ладони.
1. Поверхностная головка короткого сгибателя большого пальца
2. Квадратный пронатор
3. Поверхностный и глубокий сгибатель пальцев
4. Червеобразная мышца I
5. Ладонная межкостная мышца II
6. Удерживатель мышц-сгибателей
7. Лучевая кость 8. Ладьевидная кость
9. Полулунная кость
10. Трехгранная кость
11. Головчатая кость
12. Поверхностная ладонная арка
13. Срединный нерв
14. Мышечная ветвь
15. Общий ладонный пальцевой нерв I
16. Общая ладонная пальцевая артерия. нерв II
17. Общий ладонный пальцевой нерв III
