а) Интратекальное введение. Неосторожное введение ионных контрастных средств (диатризоата, йодамина, иокситаламата) вместо иопани-дола под спинномозговые оболочки приводило к летальным исходам.
б) Ионные контрастные средства. Летальные исходы зарегистрированы после миелографии, когда применяли 10 мл диатризоата меглумина с содержанием йода 306 мг/мл (всего 3,06 г) и столько же диатризоата натрия и меглумина с концентрацией йода 370 мг/мл (3,7 г). При массе тела 70 кг введение 2,1 г йода дало его дозу от 0,037 до 0,053 г/кг. Двум пациентам ввели диатризоат натрия и меглумина с 370 мг (йода)/мл, что соответствует 1,9 г йода, т. е. примерно 0,026 г (йода) на 1 кг массы тела. Эта более низкая, чем предыдущие, доза не привела к летальному исходу.
в) Неионные контрастные средства. Неионные соединения в клинических дозах, содержащих в 2—3 раза больше йода, чем допустимо для иоталамата или иокармата, по-видимому, реже обусловливают ней-ротоксические реакции. При более высоких дозах (выше 4,5 г йода) вероятность нейротоксических осложнений возрастает. В Великобритании и США для иопанидола и иогексола рекомендуется верхний предел 3 г йода.
г) Миелография. Первым водорастворимым контрастным средством, использовавшимся при миелографии, был метиодал натрия (100 мг йода на 1 мл). Максимальная рекомендуемая доза его составляла 10 мл, т. е. 8 г йода, что при массе тела 70 кг соответствует 0,014 г/кг. Распространенность нейротоксических реакций была высока. Впоследствии изучались трийодированные соединения. Иоталамат обладал менее выраженными эпилептогенными свойствами по сравнению с диатризоатом. Иоталамат меглумина применялся в общих дозах, эквивалентных 1 — 1,5 г йода.
Нейтротоксичные реакции при использовании иоталамата были слабее, чем у метиодала, но все же наблюдались. Развитие адгезивного арахноидита связывали с высокой осмоляльностью рентгеноконтрастных растворов. Чтобы снизить ее, получили димерное производное иоталамата иокарнат (Dimex-X), но и это средство оставалось потенциально эпилептогенным. После одной случайной передозировки продажа Dimex-X в США была запрещена Управлением FDA.
Неосмотрительное применение диатризоата при миелографии приводило к боли в пояснице, тонико-клоническим судорогам нижних конечностей, генерализованным припадкам, гипертермии, острому некрозу скелетных мышц, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, почечной недостаточности, отеку легких и смерти пациента. У одного пациента задержка контрастного вещества в базальных ганглиях головного мозга ассоциировалась с паркинсонизмом и наблюдалась после использования 400 мл диатризоата (Renografin-76), в то время как его максимальная рекомендуемая доза равна 200 мл. Этот пациент выжил. Лечение было в основном симптоматическим и поддерживающим.
Диатризоаты натрия и меглумина слабо связываются с сывороточными белками, выводятся преимущественно почками в неизмененном виде и имеют период полужизни около 2 ч. Когда случайно под спинномозговую оболочку вводится ионное контрастное вещество, важными составными частями лечения являются поддержка кровообращения, интратекальное промывание и противосудорожная терапия. Пациентам с поврежденной корой головного мозга или другими известными эпилептогенными факторами может потребоваться медицинское наблюдение по поводу возможных припадков в течение 24 ч после введения таких средств, даже если эпилепсии в анамнезе нет. Риск припадков после миелографии низок, но все же существует, поэтому в течение 1 сут после процедуры человека нельзя транспортировать или оставлять без присмотра.
Уменьшить вероятность побочных эффектов можно, придав пациенту положение с поднятой головой на 6 ч после исследования и исключив прием им лекарств, способных снизить иктальный порог, например, фенотиазинов, ингибиторов моноаминоксидазы, трициклических антидепрессантов, а также спиртного. Иоталаматные соли выводятся путем диализа.
д) Сульфат бария. Суспензии низкой плотности (50 % по объему) сульфата бария, применяемые в бронхографии, считаются относительно безвредными для бронхиального дерева, однако аспирация суспензии низкой плотности (100 %) пожилым человеком может привести к острой аспирационной пневмонии. Аспирация суспензии высокой плотности (250 %) в той же группе пациентов чревата аналогичными последствиями. Им может помочь внутривенное введение метоклопрамида.
е) Иопаноевая кислота — холецистография. Иопаноевая кислота (Telepaque) представляет собой ионное мономерное контрастное средство, применяемое в холецистографии. Дозы до 75 г приводят к тошноте, рвоте, диарее, гипотензии, коронарной недостаточности, острому некрозу печени, почечной недостаточности и смерти. Вводимые перорально холецистографические средства сильно способствуют выведению мочевой кислоты. Лечение в основном поддерживающее и симптоматическое. При передозировке рекомендуют инфузионную терапию, ощелачивание мочи и применение холестирамина как средства, хелатируюшего иопаноевую кислоту. Необходим мониторинг сердечной деятельности и дыхания в отделении интенсивной терапии.
ж) Экскреторная урография. Высокая доза (14 мл Conray-60®: — 15 мл/кг) ВОКС (иоталамата меглумина) во время экскреторной урографии привела к развитию сердечно-легочной недостаточности. При проведении урографии младенцам с применением диатризоата натрия наблюдались летальные исходы. Ansell отметил, что содержание йода в продуктах Urografin-60, Hypaque-45 и Conray-289 примерно одинаково. Если используется любой из них, доза 2,2— 4,4 мл на 1 кг массы тела, по-видимому, для младенцев адекватна. Вероятно, введение контрастных средств этой группе пациентов чревато также поражением печени и кардиопатологией с почечной недостаточностью.